生态环境损害赔偿协议.docx

生态环境损害赔偿协议
（封面）
赔偿权利人：
赔偿权利人指定的部门或机构：
赔偿义务人：
签订时间： 年 月 日
签订地点：
赔偿权利人：
赔偿权利人指定的部门或机构：
赔偿义务人：
（多个赔偿义务人的逐一列出）
一、生态环境损害事实、相关证据和法律依据
（一）事实情况
（二）相关证据
（三）相关法律依据及规定
二、生态环境损害责任认定
三、生态环境损害责任承担、履行方式和期限
四、其他约定
赔偿权利人或其指定的部门、机构（盖章）： 赔偿义务人（盖章）：
法定代表人（签字）： 法定代表人（签字）：

（确认赔偿协议效力）
申请人（赔偿权利人或其指定的部门、机构）：
统一社会信用代码：
法定代表人：
地址（联系方式）：
申请人（赔偿义务人）：
统一社会信用代码：
法定代表人（负责人）：
地址（联系方式）：
（赔偿义务人是自然人的按如下填写）
申请人（赔偿义务人）：
身份证号：
工作单位或职业：
住址（联系方式）：
请求事项：
确认申请人XXX与XXX于XXXX年XX月XX日达成的XX生态环境损害赔偿磋商协议有效。
事实和理由：
XXXX年XX月XX日，申请人XXX与XXX经磋商，达成了如下协议：……（写明磋商协议内容）。
申请人根据《生态环境损害赔偿制度改革方案》和…（各地方赔偿权利人发布的实施方案、办法等）的规定，为实现受损生态环境的修复和赔偿自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为。
此致
XXXX人民法院
附：磋商协议及证明等材料
申请人（签名或者盖章）
年 月 日