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性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
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- - -优质专业-
结缔组织病
其他
备注:
受检者签字:
体检日期:年月日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/ mmHg
科
病史:曾患过何种疾病〔起病时间及目前病症〕。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史:曾做过何种手术或有无外伤史〔名称及时间〕,目前功能如何。
甲状腺
乳腺
浅表
淋巴结
皮肤
脊柱
四肢关节
头颅
肛门
***
其他
建议
医师签字
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眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
耳
鼻
喉
科
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
其他
建议
医师签字
口
腔
科
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史/月经史:初潮岁经期/周期 / 量〔多、中、少〕末次月经
检查工程:1.已婚女性作***
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