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应善良福利基金会资助申请表.doc应善良福利基金会捐资(小学)申请表2012-7申请单位名称:________省________市(地区)_________县(市、区)人民政府。申请资助学校地址:__________乡镇___________村。所在地贫困县级别:____________________。一、申请捐助学校基本情况::____________________________________,创办年份:_____________。:距省府____公里、距市(地区)____公里,距县(市、区)城____公里。:_?_____层______栋______间;分别建于_______年,_______建筑结构、_______年_______建筑结构、_______年_______建筑结构、_______年_______建筑结构(以此类推);设教室___________间,办公室_________间,共计建筑面积_______________㎡。:校舍类别一类危房(D级)二类危房(C级)非危房因灾倒塌外借教室教室(间)办公室(间)建筑面积㎡(几个)_______村、_______户、_______人口中适龄儿童。以及招收学生其他需 说明的情况:_________________________________________________________。二、开班情况:教师人数__________名教室级别班数学生人数现有班数及学生分配情况各班人数小计危房上课班数危房上课人数非危房上课班数非危房上课人数外借教室间数外借教室人数学前班一年级二年级三年级四年级五年级六年级合计注:如布局调整规划为多所小学(教学点)合并办学的,应分别填写“校舍分类表”和“开班情况表”予以说明。三、新建教学楼规划::原地□,新址□(在方块内打“?”表示)。:____亩:能否及时办妥征地手续,能□,否□(在方块内打“?”表示)。(指距原校址的方位和距离):_____________________________________。:___层,______结构,达到抗____级地震的教学(楼),设:教室______间、建筑面积_______㎡/间;办公室_______间,建筑面积_____㎡/间;总建筑面积_______㎡,单位造价按________元/㎡计算、建筑费用共需:__________万元。《中小学校舍建筑设计规范》规定施工,保证工程质量:能□,否□(在方块内打“?”表示)。:(工程启动必备)到位资金系__________部门出资___________万元;,其中:县政府_______万元、乡镇政府___________万元、村委___________万元、其它资金来源_______万元。(指建造费用减去(1+2)之差)____________万元。“应善良”同意捐资后尚有资金缺口,能否解决:能□,否□(在方块内打“?”表示);拟由哪级政府(单位):______________________负责解决