自评数据表.xls

附件二

基建类
财政支出项目绩效自评报告表(范本)
( 年)


评价类型: 项目实施过程评价□项目完成结果评价□

评价项目名称:

评价项目编码: □□□□□□□□□□□□□□□□□

评价项目预算支出科目编码: □□□□□□

市级部门预算单位法人代码: □□□□□□□□□

县级部门预算单位: (公章)



填报日期年月日
遂溪县财政局制

项目基本情况项目名称: 项目性质: 新建□扩建□改建□
建设地址: 项目用途:
建设单位: 联系人: 联系电话:
主管部门: 联系人: 联系电话:
批准及变动情况总投资资金筹集渠道建设规模批准机关及文号批准日期
次序财政拨款单位自筹银行贷款其他资金
批准
变动 1
2
3
4
项目起止时间开始时间计划: 年月完成时间计划: 年月
实际: 年月实际: 年月
项目本次评价时间
评价工作情况(分值100分) 项目绩效(总)目标(分值30分)
阶段性(当年)绩效目标(分值20分) 质量目标:
工期目标:
成本目标:
评价指标与绩效目标相关性(分值10分)
评价指标选用(分值10分)
评价方法选用(分值10分)
是否成立了评价工作小组(分值10分) 成立评价小组文件、文号:
材料报送质量(分值10分)
以前年度已提供的相关附件材料名称
本年度提供的相关附件材料名称
项目资金安排和使用情况(分值 25分) 项目开始年度至本年度止累计金额(万元) 计划安排(分值3分) 实际到位(分值6分) 实际支出本年度结余金额(万元)
本年度情况本年度情况县财政资金投入乘数本年度情况
投入金额(万元) 财政资金下达文号及时间到位金额(万元) 到位率(%) 支出金额(万元) 支出实现率(%)
项目申报资金预算安排
资金
合计
中央财政资金…
省财政资金
市财政资金
其他资金小计………………
①县级财政资金……
②银行贷款……………………
③单位自筹……………………
④其他……………………
资金实际支出明细情况(合计栏应与上述“本年度实际支出合计”相符)(分值16分) 序号具体支出内容对应会计支出科目名称金额(万元)

合计
⒈
⒉
⒊
…
立项情况(分值 3分) 可行性研究报告文件名称: 文号:
概算批复文件文件名称: 文号:
实施情况(分值 12分) 政府采购
招投标
国库集中支付(或资金报账制)
法人负责制
建设监理制
合同管理制
其他
项目组织实施情况(分值 35分) 调整情况(分值 5分) 调整内容(超期超概算情况)
报批手续文件名称:
文号:
管理情况(分值 10分) 财务(项目)管理办法名称及文号:
其他管理办法名称:
工作措施:
检查及完工验收情况(分值5分)
项目绩效目标及完成情况(分值 40分) 完成情况未完成目标原因
效率性(分值 16分) 质量目标(分值8分)
工期目标(分值8分)
有效性(分值14分)
经济性(节约程度) 成本目标(分值10分)
市直部门预算单位审核意见
绩效结果自我评价□优□良□中□低□差□无法评价
注优(90分以上) 良(80分-90分) 中(70分-80分) 低(60分-70分) 差(60分以下) 无法评价
备注:此表可在sxczjxpj@下载,密码7766423
县级部门预算单位负责人签字: 年月日
填表人签名: 联系电话:














































































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( 年)


评价类型: 项目实施过程评价□项目完成结果评价□

评价项目名称:

评价项目编码: □□□□□□□□□□□□□□□□□

评价项目预算支出科目编码: □□□□□□

市级部门预算单位法人代码: □□□□□□□□□

县级部门预