全身体格检查(加口诀).doc

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全身体格检查
一、全身体格测得低值汇报。

〔1〕观察头部外形，毛发分布、异常运动等。
〔2〕触诊头颅。
汇报：头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑，发质亮，未见局部脱发及斑秃。
头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。
眼部：一裂二视三膜四动五瞳
〔3〕视诊双眼及眉毛。
汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。
〔4〕分别检查左右眼的近视力〔用近视力表〕33cm。
汇报：左眼裸眼视力〔或矫正视力〕，右眼裸眼视力〔或矫正视力〕。
〔5〕检查双侧下结结膜，球结膜和巩膜。
〔6〕检查双侧泪囊。
〔7〕分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。
汇报：睑结膜未见苍白，充血，滤泡，球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。
双侧泪囊未见红肿及分泌物。
〔8〕检查眼球运动。检查6个方位，距离25cm。
汇报：双侧眼球运动自如，眼颤阴性。
〔9〕检查瞳孔〔不用手电筒〕。
汇报：双侧瞳孔对称，等大等圆，直径约3mm。〔正常3-4mm〕。
〔10〕检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射〔用手电筒〕；汇报：脉搏每分～次。
汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。
手法：先左后右，先直接后间接。
〔11〕检查集合反射。
汇报：双眼集合反射存在。
手法：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5-10cm，观察双眼有无向内斜视。
〔12〕观察双侧外耳及耳后区。
〔13〕触诊双侧外耳及耳后区。
汇报：双侧耳廓对称、无畸形。外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。
〔14〕触诊颞颌关节及其运动。
汇报：颞颌关节无压痛，关节活动不受限。
手法：将双手食指、中指先放再耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检查者*口。
〔15〕分别检查双耳听力〔检查者磨槎手指，受检查者掩耳闭目〕。
汇报：双耳听力粗测正常。
手法：受检者捂住右耳，医生右手1米外搓逐渐移向耳朵。
鼻部：外痛前左窦
〔16〕观察外鼻。
汇报：鼻外形正常。
〔17〕触诊外鼻。
汇报：鼻部无压痛。
〔18〕观察鼻前庭，鼻中隔。
汇报：鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
手法：左手拇指向上推鼻尖，暴露鼻前庭，用手电筒照射。
〔19〕分别检查左右鼻道通气状态。
汇报：左右鼻道通畅。
手法： 左右拇指，食指分别按压鼻翼，令受检查者呼气。
〔20〕检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀，压痛等。
汇报：各副鼻窦区无压痛。
手法：双手拇指按压眶上神经孔的上方，内皉，眶下神经孔的下方。
〔21〕观察口唇，牙齿，上颚，舌质和舌苔。 用手电筒＋压舌板
〔22〕借助压舌板检查口腔粘膜，牙齿，牙龈。 同上
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