沈阳市数学科普基地申请书
单位名称:
所在区县:
申报时间:
沈阳市数学会制
申报单位信息:
单位名称:
单位机构代码:
主管单位:
单位性质:
( )
申报基地类别:
( )
单位荣誉:
联系人:
联系电话:
单位地址:
邮编:
E-mail:
所在区县:
科普培训基地只填写能够提供的科普培训场地及设施。
申报理由:(包括:单位基本情况、基地科普特色、主要科普载体、科普工作实力、开展科普活动情况、社会认同度等)
科普设施
场地
占地面积㎡
建筑面积㎡
使用面积㎡
展厅面积㎡
活动室面积
㎡
教室面积㎡
室外活动面积㎡
室外展区面积㎡
放映厅
个数
座位数
主要科普设施及器材:(教育基地:重点说明科普载体情况;培训基地:重点说明教学设施;研发基地:重点说明开发研究科普产品的技术设备;传媒基地:可以不填。)
申报单位负责人签名:
申请单位(章)
年月日
沈阳市数学会意见:
年月日
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