食品经营许可证注销表格.docx

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-1《食品经营许可证》注销申请书
NO：
《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称（盖章或签字） ：
申请日期： 年 月 日
敬告
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-1《食品经营许可证》注销申请书
NO：
《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称（盖章或签字） ：
申请日期： 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担
的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应
当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代
理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
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附申报资料
资料名称
《食品经营许可证》注销申请书；
《食品经营许可证》正本、副本；
与注销食品经营许可证有关的其他材料。
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《食品经营许可证》注销申请表
经营者
名 称
许可证编号
申请人 联系电话
注销许可原因
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
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委托书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品药品监督管理部门
办理（名
称） 的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手
续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；
申请人是自然人的由