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儿童发热的诊断与治疗
中南大学湘雅医院儿科尹飞
-℃, -℃,腋下温度为36-37℃。每个人的正常体温略有不同,而且受许多因素影响。℃,℃,℃,就可以认为是发热。
但年龄不同,发热的定义有所差异。℃以下为低热,超过39℃为高热,超过40℃为超高热。持续发热2周以上为长期发热。
概述
感染性疾病
是发热的首位原因,包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中,以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。
非感染性疾病
系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。
某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动,造成产热大于散热,体温升高,称为中枢性发热。
①物理性,如中暑
②化学性,如重度安眠药中毒
③机械性,如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。
上述各种原因可直接损害体温调节中枢,致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。
病因
发热是小儿的常见病症,许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热,最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆,伴随多样的临床表现。因此,发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,
临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下,医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。
临床表现
临床评估
严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸
气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、
湿啰音、肿块>2 cm和面色苍白或前囟饱满。
< 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为
嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减
少和胆汁样呕吐。
临床评估
发热患儿的常规评估指标:体温、心率、呼吸
频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释
的心率增快、毛细血管充盈时间≥3 s时,提示存
在严重疾病的可能,并需监测血压; 发热时出现心
率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之
一。
脱水情况下的临床表现:与其他临床表现(皮肤
弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干
燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四
肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临
床表现特异度高,为85%。
推荐采用耶鲁观察评分(YOS)与耶鲁婴儿观察评分(YIOS)相结合的方法评估(表2) ,有助于3个月至3岁儿童危重病的早期评估和预警。若结合病史询问和体格检
查,则能增加危重患儿的检出率, YOS敏感度由86%增至
89%~93% ,阴性预测值由85% -97%增至96% -98%。
对3个月至3岁YOS评分≥6分的患儿,发生细菌感染阴
性预测值为97. 4%。当YOS评分为10分、~15分和> 15
分时, 严重疾病发生率分别为2. 7%、26% 和92. 3%。
儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估
耶鲁婴儿观察评分(YIOS)
观察指标
正常(1分)
中等症状(3分)
严重症状(5分)
哭声
正常哭声或不哭
抽泣或哭泣
虚弱或呻吟或哭声尖
刺激反应
哭声停止或者不哭
哭声时断时续
持续哭吵或无反应
状态
清醒或者刺激后立即清醒
持续刺激后睁眼
刺激无反应
皮肤颜色
颜色正常
苍白或肢端发绀
苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑
脱水
正常皮肤,眼睛和黏膜湿润
皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干
皮肤干燥,黏膜干燥,眼睛凹陷
反应(说,笑)
微笑或警觉
微笑或<2个月的儿童有警觉性(YOS)
刺激后微笑或变得警觉
刺激后微笑或<2个月的儿童刺激后变得警觉(YOS)
无笑容,淡漠,躁动,对刺激反应弱
无笑容,淡漠,躁动或<2个月的儿童无警觉性(YOS)
根据评分等级对临床表现进行预警分级
建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h ;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h ;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4 h 。
儿童发热临床评估预警分级与诊断建议
症状与体征
正常
黄色预警(危险因素)
橙色警戒(中毒症状)
皮肤颜色
皮肤、嘴唇和舌颜色正常
苍白(家长主诉)
苍白,花纹,仓灰和发绀
活动
反应正常、清醒、正常哭声或微笑
对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑
对外界事物无反应,病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫
呼吸
鼻翼扇动,
呻吟
气