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深圳社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表.docx

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深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职
□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户
□非深户
异地常住地
异地地址
深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职
□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户
□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次 □增补 □变更
申请期限
□半年口一年口两年口
常年
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构名称
（盖早）：
异地
定点
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医疗
机构
联系电话：
联系电话：
联系电话 :
地址：地址：地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见：在职人员的参保单位意见：深圳市社保机构审核意见：
上述家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
（盖章）（盖章）（盖章）
年
月
日
年月
日
年
月
日
须知： 1、此表一式一份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2 、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备
案之日起生效。
、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：

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