全县防治慢性病中长期规划(最新).docx

全县防治慢性病中长期规划（最新）
为贯彻落实省政府印发的《 X 省防治慢性病中长期规划（ X— X 年）》和市政府印发《 X 市防治慢性病中长期规划（ X～X 年）》，进一步加强慢性病防治工作， 降低疾病负担，提高冠心病等慢性病的机会性筛查；逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施； 社区卫生服务中心和乡镇卫生院推广应用血糖血脂检测、 口腔预防保健、 简易肺功能测定和大便隐血检测等技术服务，提高基层卫生医疗机构慢性病诊断筛查能力。
探索健康管理模式， 开展个性化干预。 探索健全 “防、治、管”相结合的健康管理模式，依托专业公共卫生机构，医疗机构，基层医
疗卫生机构，开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的健康管理服务。 公共卫生机构和医疗机构， 提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。 社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展各类慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导， 提供平衡膳食、 身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。加大牙周病、龋病等口腔常
见病干预力度，实施儿童局部用***、窝沟封闭等口腔保健措施， 12 岁儿童患龋率控制在 30% 以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。 鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。促进体育与医疗融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。
（三）强化规范诊疗，提高治疗效果
落实分级诊疗制度。 优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，加强政策配套和机制创新，构建预防、治疗、康复、健康促进一体化的基本医疗卫生服务体系，完善分级诊疗制度基本框架。实施以高血压、糖尿病为重点的“慢病先行、两病起步”策略，完善双向转诊工作流程，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。通过医联体，促进市医院优质资源对接，基本实现检查、检验结果互认，让群众在基层医疗卫生机构获取质量可控、 安全规范的医疗卫生服务。
提高诊疗服务质量。探索建设医疗质量管理与控制信息平台，
加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。制定多系统、 以各类核心病种为主的基层病种目录，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，缩短急性脑血管疾病发病到就诊处理时间，通过系统培训，提升基层常见病的诊疗质量。
（四）明确机构职责，建立长效工作机制
建立“防、治、管”三位一体的工作机制。建立和完善疾病预防控制机构、医疗机构和基层医疗卫生机构分工协作、 优势互补的合作机制。疾病预防控制机构实施以人群为基础的一级预防， 负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查， 协助县卫计局制定并执行综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价； 医疗机构医生为慢性病的“诊断医生”，承担慢性病规范诊断、治疗，慢性病病
例登记报告、危重急症病人诊疗工作， 并为基层医疗卫生机构提供技
术支持；基层医疗卫生机构医生为慢性病病人的“责任医生”，具体
实施人群健康促进、 高危人群发现和指导、 患者干预和随访管理等基
本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发
展。
充分发挥慢性病防治专业机构的作用。 各医疗机构承担辖区内心脑血管疾病、癌症、精神疾病等慢性病防治的治疗，拟定治疗管理规范，进行健康教育宣传、 健康咨询及技术指导。二级以上医院要设立公共卫生科，配备专业人员，履行公共卫生职责。基层医疗卫生机构要根据工作实际， 提高公共卫生服务能力， 推进慢性病防治与管理工作。
建立健康管理长效工作机制。政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在慢性病健康管理中各负其责。 各基层医疗卫生机构要加强医防协作。推进乡村卫生服务一体化管理和家庭医生签约服务， 以高血压、糖尿病为突破口，建立健全慢性病患者健康管理工作体系，完善健康管理服务内容和服务流程。 探索通过政府购买服务等方式， 鼓
励企业、商业保险机构等通过竞争择优的方式， 参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。
（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担
完善医保保障政策。坚持“三医联动”，逐步完善城乡居民医保门诊统筹、大病保险制度等相关政策， 逐步扩大慢性病门诊特殊病
种范围，深化医保支付改革， 探索基层医疗卫生