北京科技成果转化平台建设专项.docx

北京市科技成果转化平台建设专项申报书
申报单位（盖章）
推荐单位中国科学院北京分院
（盖章）
申报类型（勾选）□内部技术转移机构建设□科技成果评估筛选及专利布局□科技成果中试熟化基地建设□科技成果承接基地建设□购买社会化专北京市科技成果转化平台建设专项申报书
申报单位（盖章）
推荐单位中国科学院北京分院
（盖章）
申报类型（勾选）□内部技术转移机构建设□科技成果评估筛选及专利布局□科技成果中试熟化基地建设□科技成果承接基地建设□购买社会化专业服务申报日期
北京市科学技术委员会编制
二O一八年
填报说明
一、申报单位应如实填写申报书各项内容。对申报内容的真实性承担法律责任。
二、申报单位根据自身科技成果转化业务开展情况确定申报类型，填写对应申报表，填报上年度以来开展工作情况，并提供辅助证明材料。
三、申报表的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或0“”。
四、填报数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。
一、申报单位基本信息
单位名称
单位代码
隶属关系
上级主管单位名称
（一级法人）
单位类型
单位地址
注册地所属区县
注册时间
邮政编码
单位传真
单位负责人
电话
财务负责人
电话
联系人
电话
电子邮箱
二、单位承诺
我单位已了解申报2018年度北京市科技成果转化平台建设专项的相关要求，本申报书所填报内容及所附证明材料真实、完整。我单位对上述承诺内容的真实性承担法律责任。
特此承诺。
法定代表人（签章）：（公章）推荐单位：中国科学院北京分院（公章）年月日
表1内部技术转移机构建设资金申报表机构基本信息机构名称办公地址办公面积机构性质□企业□事业单位□：专业服务人员数（人）（人）专业服务人员信息
序号姓名性别年龄职务/职称学历专业资质编制情况12345
⋯
机构建设情况1、规章制度制定情况2、业务平台建设情况3、业务渠道拓展情况4、业务交流开展情况5、人才引进、培养情况6、⋯上年度以来技术转移成果转化业务开展情况1、开展的主要工作（服务模式、服务内容、典型案例⋯）
2、资金投入情况
其中：
项目（单位：万元）
2017年
2018年至今
技术转移机构运营成本其中：业务平台建设业务渠道拓展业务交流开展人员费用其中：人员培训人员奖励人员工资薪金及社保其它3、取得的主要成效（转移转化成果数量、交易额、服务收入⋯）
表2科技成果评估筛选及专利布局资金申报表（填报上年度以来开展工作情况）
委托项目编号：（请按01、02⋯填写，如有多个委托项目，请续填表格）1）委托项目类型：□科技成果评估筛选□专利布局2）委托机构情况：
机构名称注册地址成立时间办公地址机构性质□企业□事业单位取得资质情况：
主要服务业绩：
负责人电话传真
手
机
邮
箱
电
话
传
真
联系人
手
机
邮
箱
（3）委托项目工作情况：
委托起止时间委托项目工作内容：
实际支出（万元）2017年其中2018年至今委托工作组织实施情况：
取得的阶段性成果：
表3-1科技成果中试熟化基地建设资金申报表（填报上年度以来工作情况）
基地名称启动建设时间所在地址运营单位上级主管单位截至目前已基地规划面积开发面积（平米）（平米）□新一代信息技术□生物□节能环保□新材料□新能源基地主导产业汽车□新能源□航空航天□高端装备制造□其它手机姓名座机电子邮箱号单位法人运营单位联系人基本情况专业服务人人员总数（人）员数（人）
空间规模（平米）
□设备购置□财政资金主要支出方□人员开支运营资金来源□自筹资金向□专业服务平台搭建□其他(单位：万元)总数2017年2018年至今运营投入总额服务收入总额服务收入利润总额服务收入缴税总额基地建设背景及目的目标：
基地运营机制：（围绕高校院所科技成果中试熟化描述）
基地专业平台建设情况：
总数中试熟化项目其中：2017年数量（项）2018年至今基地围绕中试熟化高校院校科技成果开展的主要工作及成效：
（包括但不限于熟化项目名称、来源主体、熟化服务费用、熟化后项目归属及服务成效等）表3-2科技成果承接基地建设资金申报表（填报上年度以来工作情况）
基地名称
启动建设时间
所在地址
运营单位
上级主管单位
姓名
手机号
座机
电子邮箱
单位法人
联系人
专业服务人员