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医疗事故私了协议书【医疗事故赔偿协议书】.doc

文档分类：法律/法学 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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医疗事故私了协议书【医疗事故赔偿协议书】
医疗事故赔偿协议书
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医疗事故私了协议书【医疗事故赔偿协议书】
医疗事故赔偿协议书
甲方：****区中心医院（医疗机构）
乙方：***** （患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：***** 年龄：
性别：女籍贯：****市****县
住址：****市****区****镇
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元；
2、误工费：元；
3、住院伙食补助费：元；
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4、陪护费：元；
5、残疾生活补助费：元；
6、残疾用具费：元；
7、丧葬费：
元；
8、被抚养人生活费：
元；
9、交通费：
元；
10、住宿费：
元；
11、精神损害抚慰金：

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