中国急性缺血性脑卒中诊治指南-.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南-
急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的 60%-80%，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
脑卒中的识别
(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；
血压控制
血压持续升高，收缩压≥ 200mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mm Hg、舒张压<100 mmHg。
脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
特异性治疗
溶栓治疗
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(uK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4．5 h内或6 h内。
适应证
年龄18—80岁；
发病4．5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶)；
脑功能损害的体征持续存在超过l h，且比较严重；
脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；
患者或家属签署知情同意书。
禁忌证
既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血：近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。
已口服抗凝药，且INR>1．5；48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。
血小板计数低于100×109／l，血糖<2．7mmol几。
血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg．
妊娠。
不合作。
使用方法
rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初l min内静脉推注，其余持续滴注l h，用药期间及用药24 h内严密监护患者。
尿激酶100万一150万Iu，溶于生理盐水100—200m1．持续静脉滴注30min．用药期间严密监护患者
抗血小板
阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发。仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
抗血小板
不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d。急性期后可改为预防剂量(50-150 mg／d)。
对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用***吡格雷等抗血小板治疗
溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。
抗凝治疗
抗凝治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；
抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率。
但被症状性颅内出血增加所抵消。
抗凝治疗
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗
关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择
降纤治疗
很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。
降纤治疗
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗
药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等
扩容、扩管
对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容
对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。
扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗
神经保护
钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。
神经保护
依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；
胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂．Meta分析’(4个试验共1372例患者)提示：脑卒中后24 h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。
吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论
其他疗法
丁基苯肽：
人尿激肽原酶（尤瑞克林) ：
高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。
中医中药
大面积脑梗死的治疗
以中性治疗为主，加强脱水降颅压治疗，不宜溶栓、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀等治疗。
心源性脑栓塞患者，急性期后可考虑抗凝治疗。
并发症防治。
急性期并发症的处理
脑水肿与颅内压增高
卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素。
可使用甘露醇