减肥服务协议书.doc

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撰写人：___________日 期：___________
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
    ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
附：1、健康调查表（一）
2、健康调查表（二）
3、瘦身顾客咨询表
4、瘦身期间体重变化表
5、瘦身前后身体尺寸对照表
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健康调查表（一）
姓名
性别
身高
体重
血压
脂肪含量
联系电话
工作单位
住址
身体方面
您是否有心脏方面的疾病？
是
否
您是否有晕厥的历史？
您是否有家庭遗传病史？
您是否有肠胃病？
您是否有高血压？现在血压多少？
您是否有糖尿病？
您是否有低血糖？
您是否有溃疡性结肠炎？
您是否出现过其他的严重疾病？（如内脏出血）
您是否有生育过？生育几胎？
您在一年内是否服用或注射过抗生素和激素类药品？
您是否分泌正常？（包括排汗）
您现在是否在服用避孕药？
您是否月经正常？月经周期为多少天？
您几岁开始肥胖？肥胖最高多少斤？
肥胖类型
肌肉型（  ） 浮肉型（  ） 脂肪囤积型（  ） 水肿型（  ）  局部型（  ）
肥胖原因
饮食过量（  ）    错误进食方式 （  ）     内分泌失调（  ）
压 力（  ）    肥胖生活环境 （  ）      运动不足 （  ）
药 物 性（  ）    基础代谢率下降（  ）     原因不明 （  ）
体质属性：  超重（  ）      偏重（  ）    正常（  ）      偏瘦（  ）
您身体方面还有那些需要说明的？
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健康调查表（二）
饮食方面
您是否爱吃蔬菜？
是
否
您是否爱吃水果？
是
否
您是否爱吃甜食？
是
否
您是否经常暴饮暴食？
是
否
您是否爱喝水？每天大约喝多少？
是
否
您是否饮酒？白酒、红酒或啤酒？每天大概饮多少？
是
否
您是否早餐正常？时间、食物内容？
是
否
您是否中餐正常？时间、食物内容？
是
否
您是否晚餐正常？时间、食物内容？
是
否
生活方面
您感到工作轻松还是紧张？
答：
您对生活感到有压力吗？
答：
您的睡眠质量如何？
答：
您每天睡几个小时？
答：
您是否有睡懒觉的****惯？
答：
您平时坐的时间长还是站的时间长？
答：
您爱运动吗？您曾做过那些运动？
答：
您每天运动的时间有多长？
答：
您是否能坚持运动？运动时出汗多吗？
答：
曾试过那些方法减重？什么时候？效果如何？
答：
您最重时的体重
 
您最轻时的体重
 
我已经仔细填完申请表的各项内容，所填的个人资料是真实和准确的，我是在身体健康的状况参加减重计划的。
 
 
                                                      顾客签名：
                                                      日期：
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瘦身顾客咨询表
姓名
性别
年龄
身高
体重
脂肪率
BMI体格指数
基础代谢率
血压
工作单位
联系电话
地址
你做过什么减肥项目？   答：
用过什么减肥产品？     答：
减肥史有多长？         答：