临床试验合同结算表
临床试验项目名称
项目编号(立项号)
申办者
CRO(□有□无)
专业科室
主要研究者
试验已经完成
□是 □否
结算类型
¨阶段性结算 ¨末次结算
经费拨入明细表(临床试验合同结算表
临床试验项目名称
项目编号(立项号)
申办者
CRO(□有□无)
专业科室
主要研究者
试验已经完成
□是 □否
结算类型
¨阶段性结算 ¨末次结算
经费拨入明细表(元)
打款时间
打款金额
总额:
实收:
税费:
打款时间
打款金额
总额:
实收:
税费:
打款时间
尾款金额
总额:
实收:
税费:
合计(元)
实收:
税费:
已提取的研究经费
费用项目
提取时间
提取金额
合计(元)
根据合同约定计算
研究者观察费明细(每次访视: 元)
例数
金额(元)
筛选期
V1
V2
……
额外访视
合 计(元)
费用汇总情况
费用项目
金额(元)
医院管理费(研究者费*15%)
机构管理费(研究者费*10%)
研究者费
机构质控费
检验检查费
受试者补偿费
……
资料管理费
合 计
特殊说明:¨需要支付临床试验尾款 元(总额-含税费)。
¨需要中心退费 元(总额-含税费)。
申办方/CRO授权代表签字:
(盖章)
日期:
主要研究者签名:
日期:
临床试验研究中心主任签名:
日期:
备注:检验检查费、受试者补偿提取结算完成后填写本表格。
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