内蒙古治区公立医院基本情况调查表.doc

????????????????医院名称: 盟市医院医院登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医院印章: 填表人: 填表人:固定电话: 移动电话: 电子信箱: 一、医院基本情况( A) A1 : 医院第一名称第二名称其他名称 A2 :医院开业(或成立)时间 A3 :医院所有制形式 A4 : 医院隶属关系( 中央属、省、自治区、直辖市属、地区( 盟市) 、地辖市区、县(旗) 属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他) 医院主管单位名称 医院主管单位性质(政府、事业单位、企业) A5 : 医院法人情况:姓名: 性别: 最高学历: 职称: 出生年月: 有无管理类学历: 学****院校: A6 : 医院负责人情况:姓名: 性别: 最高学历: 职称: 出生年月: 有无管理类学历: 学****院校: A7 :医院级别(一、二、三级) , 医院等次(甲、乙、丙、未评) 评定年份 A8 :医院类别(综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院) A9 : 2007 年医院编制床位张,实际开放床位张 2008 年医院编制床位张,实际开放床位张截至填表日医院编制床位张,实际开放床位张二、医院所在地区基本情况( B): B1 :所在地区是否为民族自治地区(1- 是, 0-否): B2 : 所在地区面积平方公里 医院服务辐射半径: 公里,覆盖面积: 平方公里 B3 : 所在地区常住人口: 万人,暂住人口: 万人 所在地区城镇人口,农区人口, 牧区人口医院服务覆盖人口数 B4 :所在地区人均生产总值( GDP ): 2007 年元; 2008 年元 B5 :所在地区城镇人均收入: 2007 年元; 2008 年元 B6 :所在地区农牧区人均收入: 2007 年元; 2008 年元 B7 :所在地区全年财政支出: 2007 年元; 2008 年元卫生总支出: 2007 年元; 2008 年元二、人员( C) C1 全院正式职工人数人 B11 卫生技术人员数人 B111 医生数人 B1111 执业医师数(请详细填写附表 1)人 B1112 助理执业医师数(填写附表 1)人 B112 护师(士)数人 B113 卫生技师(士)数人 B114 药剂人员人 B1141 西药人员数 B1142 中药人员数 B12 行政后勤人员数人 C2 临时职工人数人 B21 合同制护师(士)数人 B22 合同制医生数人 B23 行政后勤人员数 C3 根据职称分类(详细填写附表 1) B31 高级职称人数人 B32 中级职称人数人 B33 初级职称人数人 C4 根据学历分类(详细填写附表 1) B41 研究生人 B42 本科人 B43 大专人数人 B44 中专及以下人数人 C5 根据年龄分类人 C51 60 岁以上人 B511 注册医师数人 B512 注册护士数人 B513 卫生技术人员数人 B514 药剂人员数人 C52 50~ 60岁人 B521 注册医师数人 B522 注册护士数人 B523 卫生技术人员数人 B524 药剂人员数人 C53 40~ 50岁人 B531 注册医师数人 B532 注册护士数人 B533 卫生技术人员数人 B534 药剂人员数人 C54 30~ 40岁人 B541 注册医师数人 B542 注册护士数人 B543 卫生技术人员数人 B544 药剂人员数人 C55 30 岁以下人 B551 注册医师数人 B552 注册护士数人 B553 卫生技术人员数人 B554 药剂人员数人三、科室设置( D) D1 一级科室设置(详细填写) D2 二级科室名称(详细填写) D3 现有特色/ 重点科室数个 D4 请列出本院特色/ 重点科室名称: 七、在区域内(盟市为单位)领先的技术项目( E) (此项可另附纸) 12345 E1 内科 E2 外科 E3 妇、产科 E4 儿科 E5 E6 E7 五、医疗业务量( F) F1 门急诊量总量门诊人次急诊人次 F2 入院人次 F3 出院人数 F4 抢救人次数急诊抢救人次住院抢救人次 F5 手术量门诊手术例数住院手术例数六、服务效率( G) G1 病床使用率% G2 病床周转次数次 G3 术前平均住院日日 G4 出院者平均住院日日七、医疗质量( H) H1 诊断质量 H11 手术前后诊断符合率% H12 临床诊断与病理诊断符合率% H13 入院三日确诊率% H2 治疗质量 H21 转院人数(指因技术能力不足,将患者转向上级医院) 人 H211 主要转院地区、医院转往地区转往医院(级别): H22 无菌手术感染率% H23 院内感染发生率% H3 手术分级( 2008 年) H31 手术分级开展情况甲级手术% ;乙级手术% 丙级手术% ;丁级手术