病毒性心肌炎诊疗指南.docx

第二节病毒性心肌炎
【ICD-10编码】
【定义】
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】
引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可（EC绪变化(如生气)和精神紧张(如考试前)有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。
3•先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。
：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。
川崎病：多见于2〜5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。
【治疗】
一般治疗
休息急性期应卧床休息，一般3〜4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息3〜6个月,随后逐渐恢复正常活动，病重者予心电监护、吸氧。
营养管理：清淡饮食。
2•对症治疗：防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。
药物治疗
抗病毒治疗：可选用病毒唑、更昔洛韦等，干扰素、中药黄芪颗粒等抗病毒治疗，但疗效不确切。
改善心肌代谢，增进心肌营养：维生素C每日100〜200mg/kg,稀释成10%〜%溶液；静脉注射，每日一次，疗程15〜30天。1,6二果糖二磷酸每日100〜250mg/kg，静脉滴注，疗程10〜14天。辅酶Q10每日10〜30mg，分次服用，疗程1〜3月。亦可用磷酸肌酸营养心肌。
使用静脉丙种球蛋白2g/kg，于2〜3天内分次静滴，减轻心肌细胞损害，同时增加心肌细胞收缩功能。
糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克及严重心律失常(III度房室传导阻滞、室性心动过速)患儿，应早期、足量应用。糖皮质激素可选用强的松或强的松龙，开始用量为
2mg/(kg・d)，分3次口服，持续1〜2周逐渐减量，/(kg・d)，并维持此量至16〜20周，然后逐渐减量至24周停药。根据病人情况，疗程可相应缩短或延长。危重病例可采用冲击治疗，用***强的松龙10mg/(kg・d),2小时静脉输入，连续用3天，然后逐渐减量或改口服，减量的方法及疗程同上。
【并发症及处理】
心源性休克：〜，静脉注射。大剂量维生素C每次2〜5g静脉注射，每2〜6小时一次，病情好转后改为每日1〜2次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能。
心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒(常表现为心律失常)，故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。
缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏
器。
快速性心律失常：B阻滞剂和***碘***是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用B阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用***碘***。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。
【特殊危重指征】
休克，精神、反应差。
气促、心率增快、肝大、水肿、面色苍白等心力衰竭表现。
室上性或室性心动过速，药物控制不理想。
严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞、晕厥等。
【分级及诊治指引】
分
I级II级III级W级
级
临面色苍白、大汗淋漓、面色苍白、大汗淋心率快、乏无明显症床气促、精神、反应差、漓、气促、精神、反力、胸闷、心状，一般情表血压降低、尿少或无应差，血压正常悸等症状况尚好
现尿
超
声心脏搏动无力、EF明
心显下降、心脏