D根本原因分析之WHY与鱼骨图.ppt

（优选）D根本原因分析之WHY与鱼骨图
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1、8D使用工具简介
脑力激荡、
（头脑风暴）
因果图
（鱼骨图）
（原因/效果关系）
（原因/效果关系）
真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。
①
③
②
⑤
④
真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”
问题发生在哪？
其造成问题的根本原因为什么呢？
5WHY分析法的运用
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找出问题发生的根源，彻底解决之
重视潜在的系统性问题
为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来
易懂、易用、兼容性强
5WHY分析法的优点
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2 使用“5WHY”注意事项
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
对问题的描述——事实、全面、具体、
确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测
尽可能分享所有已知的相关信息
可以的话，使用数据进行说明
避免
涉及了对策
假定臆测的原因
模糊
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眼见为实,耳听为虚
现场
现物
现实
亲自到现场 。
亲自看实物、接触实物。
亲自去了解
现实情况。
三个现场要素
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注意层和层间的相关性素
每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
观光缆车内外有温差
观光缆车内空气湿度
升高了（水份饱和度）
两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
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找出每个原因的根源
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
问题
直接原因
直接原因
原因
原因
原因
根本原因
原因
根本原因
原因
原因
根本原因
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推导的同时进行验证
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
异常的发生
(原因/后果 关系)
直接原因
原因x
原因xx
原因xxx
根本原因
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
C
C
(原因/后果 关系)
(原因/后果 关系)
(原因/后果 关系)
(原因/后果 关系)
“因此”
测试
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不仅仅是5次
原则：找到根本原因
五个为什么 问五次为什么
5
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5WHY总的指导方针
要天真一些
要绝对的客观
找原因，非找借口、理由
根据数据、事实，而非猜测、假设
做到三现，在现场通过现物掌握现实
不要认为答案是显而易见的
如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
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3 “5WHY”案例说明
问题：“今天上班迟到了10分钟 ”
案例1：迟到
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今天上班迟到了10分钟
为什么会比平时晚出门？
起床比平时晚了15分钟
为什么闹钟闹不醒你？
昨晚深夜2点才睡着
为什么睡的太熟呢？
出门比平时晚15分钟
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么会迟到？
没有被闹钟闹醒
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
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对策:换个时间如何?换种饮料如何?
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案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
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1）为什么大厦表面班驳陈旧？
最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用