病例分析之病毒性心肌炎.ppt

病例分析之病毒性心肌炎
第一页，共二十二页。
李某，女，25岁。
主诉：间断咳嗽2周，加重伴心悸4天。
第二页，共二十二页。
现病史：2周前无明显诱因出现间断咳嗽，无发热、 咳痰，无胸闷、气喘，未予治疗。4预后大多良好，部分可遗留各种心律失常，少数演变成扩张性心脏病，导致心力衰竭、甚至猝死。
概述
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病毒直接作用
病毒直接侵犯并在心肌细胞内繁殖
导致心肌细胞变性、坏死和溶解
病毒介导的免疫损伤
病毒感染后激活细胞和体液免疫
产生抗心肌自身抗体、炎症介质
局限性或弥散性心肌非特异性间质性炎症
病因与发病机制
常见病毒：柯萨奇病毒A组和B组、艾可（ECHO）病毒、腺病毒
其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰质炎病毒
病因与发病机制
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轻重不一，取决于年龄、心肌病变广泛程度、严重性和病情进展。
半数病例病前1~3周有上呼吸道或消化道感染史。
多数病例呈亚临床型，可无自觉症状。
心肌受累症状：心前区不适、胸闷、心悸、头晕、乏力。
重者可出现严重心律失常、心源性休克、充血性心衰，甚至猝死。
心率改变：心动过速、心动过缓
心音改变：心尖区S1低钝，可有奔马律
心律失常：期前收缩、室上性或室性心动过速、传导阻滞等
心脏增大：
心力衰竭：脉搏细弱，血压下降，气促、肺部湿啰音、肝脾大等
临床表现
症状
体征
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亚临床型心肌炎
轻症自限型心肌炎
隐匿进展型心肌炎
急性重症型心肌炎
猝死型心肌炎
病毒感染后无自觉症状
ECG：ST-T段改变、期前收缩
持续数周后消失或遗留心律失常
病毒感染后轻度心前区不适、心悸、心尖S1↓
心电图ST-T段改变、期前收缩、AVB
CK-MB或心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT)↑
无心脏扩大或心力衰竭表现
治疗1个月后恢复
病毒感染后有一过性心肌炎表现
数年后心脏进行性扩大，表现为DCM
属于回顾性诊断
病毒感染后短期出现胸痛、气短、心悸
心动过速、奔马律、心脏扩大、心力衰竭
病情凶险、预后差
全身感染和心脏症状不明显
休息或活动中猝死
尸检符合急性病毒性心肌炎
临床表现
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心电图检查 敏感性高、但特异性低，应动态观察。
心律失常多见、尤其是期前收缩最常见(室性期前收缩70%），
其次为AVB，约1/3出现ST-T
心肌损伤血清标志物检查
肌酸激酶(CK)及其心肌同工酶CK-MB ↑
乳酸脱氢酶及其同工酶LDH1 ↑ ＞LDH2 ↑
心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT) ↑
辅助检查
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影像学检查
病毒学检查
病毒感染与心肌炎的关系：
高度相关：从心肌内膜或心包积液中发现病毒颗粒、病毒核酸抗原
中度相关：咽拭子或粪便中分离到病毒，双份血清特异性病毒抗体测定阳性（恢复期血清同型抗体滴度较急性期升高或降低4倍以上）
低度相关：双份血清特异性病毒抗体测定阳性
X线检查大部分病例无异常变化，部分病例有不同程度心脏扩大，严重者可见肺淤血或肺水肿。
超声心动图示心腔扩大或心室收缩功能。
核素心肌显像可见局灶或弥漫性炎症或坏死灶显像。
心肌组织活检
金标准，有创检查、阳性率不高。
辅助检查
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临床诊断依据
1、心功能不全、心源性休克或心脑综合症。
2、心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（ Ⅰ、 Ⅱ、aVF、 V5 ）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。
4、CK-MB或cTnI、cTnT ↑
诊断
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病原学诊断依据
自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，有一下证据之一者：
1、分离到病毒。
2、用病毒核酸探针查到病毒核酸。
3、特异性病毒抗体阳性。
确诊指标
参考依据
1、自患者粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，双份血清抗体阳性。
2、病程早期患者血中特异性IgM抗体阳性。
3、用病毒核酸探针自患者血中查到病毒核酸。
诊断
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确诊依据
1、具备两项临床诊断依据，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周
有病毒感染的证据支持诊断者。