健康评估第3章+症状评估.ppt

健康评估第3章+症状评估
第一节 发热
正常人体温度是相对恒定的，体温一日内波动范围不超过1℃，超过正常范围称为发热。
那么人体正常体温是多少呢？
一、病因

①无菌性坏死物质的吸收：外科手术后，大结核、风湿性二尖瓣狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。
二、评估要点





青壮年：见于肺结核、支气管扩张症和风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
中老年人：见于原发性支气管肺癌。

少量：＜100ml/日。
中量：100～500ml/日。
大量咯血：＞500ml/日或每次咯血量100～500ml。
大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。
支气管肺癌常表现为痰中带血。

见于大咯血病人。
表现为
胸闷、气急、发绀
烦躁、神色紧张
面色苍白、呼吸不畅等

鲜红色:肺结核、支气管扩张、出血性疾病
铁锈色:肺炎链球菌肺炎
粉红色泡沫痰:左心衰所致肺水肿
粘稠暗红色:肺梗死

常伴发热、胸痛、咳嗽等。
窒息
咯血直接的死亡原因
表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊慌、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍
急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者
咯血并发症
肺不张
因血块堵塞支气管所致
表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失
咯血并发症
继发感染
因咯血后血液滞留于支气管所致
表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴部分干、湿罗音
咯血并发症
失血性休克
失血过多所致
脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿
咯血并发症
三、主要护理诊断/问题
与大量咯血有关。
与大量咯血有关。
与大量咯血有关。
与支气管内血液滞留有关
：窒息，肺不张，继发感染，失血性休克
第五节 呼吸困难
呼吸困难
指病人主观感到空气缺乏、呼吸费力；
客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、节律与深度的异常。
重者可出现鼻翼煽动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。
一、病因
：主要病因。
： 心力衰竭，心包压塞，肺栓塞 。
：镇静麻醉剂类药物中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、***化物中毒等。
：见于脑出血、脑肿瘤、脑膜炎等。
：重度贫血、异常血红蛋白血症等。

气道阻塞性疾病：呼吸道炎症，水肿，肿瘤或异物所致的狭窄、阻塞，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病。
肺部疾病：肺不张，肺淤血，肺水肿，支气管肺癌。
胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁及胸膜炎症、广泛性胸膜粘连，外伤。
一、病因





：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。
二、评估要点
二、评估要点
：
产生原因
呼吸系统疾病引起肺通气和〔或〕肺换气功能障碍，导致缺氧和〔或〕二氧化碳潴留
胸骨上窝
锁骨上窝
肋间隙
：表现为吸气显著费力，吸气缓慢，时间延长，重者出现“三凹征〞，主要见于上呼吸道阻塞或狭窄。
：表现为呼气显著费力，呼气缓慢，时间延长，主要见于肺气肿、支气管哮喘。
：表现为吸气呼气均感费力，见于重症肺炎及胸膜前病变。

产活力制
左心衰竭
肺循环淤血→气体弥散功能降低
肺泡弹性降低→肺活量减少
肺泡张力增高，刺激肺牵张感受器→兴奋呼吸中枢
肺循环压力升高→反射性刺激呼吸中枢
二、评估要点

产活力制
右心衰竭
体循环淤血
肝脏肿大、胸水、腹水→呼吸运动受限
右心房、上腔静脉压增高→兴奋呼吸中枢
酸性代谢产物增多→兴奋呼吸中枢
二、评估要点

类型
劳力性呼吸困难
呼吸困难于活动时出现或加重
休息后减轻或缓解
夜间阵发性呼吸困难
夜间睡眠中突感胸闷、憋气
被迫坐起，惊慌不安，伴有咳嗽
数分钟或数非常钟缓解
端坐呼吸
仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻
二、评估要点

类型
心源性哮喘
常见于急性左心衰
临床表现
高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音
咳粉红色泡沫样痰
两肺底满布湿性罗音
心率增快，有奔马律
二、评估要点

酸中毒深大呼吸〔Kussmaul呼吸〕
产生原因：酸性代谢产物增多，刺激呼