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护理诊断及护理措施
一、 体温过高
护理措施：1、根据具体情况 选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、 每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、 保持室内空气新鲜，每日通 风两次，每次15-30励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、 操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人， 使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉 逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
五、 有受伤的危险
护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静， 避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。 陪伴。么对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头（2） 保持安静（3）加床挡防止病人坠床，躁动病人进行保护性约束，必要时给镇静 剂。5、对视力减退的病人加强防护措施，如活动或外出时有人陪伴，室内光线 充足。6、对低血压/头晕眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱 病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4） 保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间 里，便于巡视病人。
六、有误吸的危险
护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或 呕吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍，让其侧 卧位保持气道通 畅。久昏迷病人头偏向一侧以免误吸。 进食期间， 包括病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征，采取预防措施（2）指导家 属喂饭时保持病人体位舒适。（3指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺喂饭量 不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。&给病人提供 容易吞咽的食物。7、鼓励病人 进食时细嚼慢咽，告 诉病人吃饭时不要说话。8、 病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持 这种姿势30-45分钟。9、如果病情 不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查 鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物，残余物多时，暂停进食，并 通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时，提示可 能有误吸，应及时报告医生。12、协助病人排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸。
七、 口腔黏膜改变
护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病人: （1）遵医嘱使用局部抗生素和或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步损伤
口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇 润滑剂。3、对进食问 题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食，促进组织愈合（2）进食微温或凉的食物 和 饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃 软饭，避免黏膜 损伤和疼痛
（5）鼓励使用吸管，有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。
八、 有皮肤完整性受损的危险
护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表，一种姿势不能超过两小时。2、如果 受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时，必须增加翻身次数。3、如果病情允许， 鼓励下床活动。么制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）