门诊病历书写范例.doc

门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感 3 小时。患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。 PE :双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血, 舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp: 咽异物二、急性会厌炎咽痛 5 小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧, 1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感, 同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。 T 38C P100 次/分 R34 次/分 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔, 标志清晰。各鼻甲无肿胀, 双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限, 口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。诊断: 急性会厌炎 R:1. 留观, 密切观察呼吸及生命体征2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5 .病情平稳后行血常规检查签名: xxx 急性咽炎 咽痛伴吞咽痛 X 天。发病来无发热、头痛, 无张口困难。即往史: 无糖尿病、高血压史, 无药物过敏史 :一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑, 咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血, 咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体 1 度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结: 右颌下可及一 肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。 Imp :急性咽炎 R:1 、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特 X 6#/ Qd3 、中药清热解毒: 双黄连 10支X2盒/1支 Tid 签名: xxx 三、慢性咽炎 咽部异物感 6 月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。既往史: 无糖尿病、高血压史, 无药物过敏史, 无肿瘤家族史。 : 一般情况好。耳: 双耳廓对称无畸形, 外耳道无红肿, 双鼓膜完整、标志清, 乳突无压痛。鼻: 外鼻无畸形, 鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生, 咽侧索肥厚。双扁桃体1 度肿大,表面无干酪性分泌物, 舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp : 慢性咽炎 R:1、含片: 草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2 、中药:冬凌草片 100# / 4# Tid 签名: xxx 四、急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。五、变应性鼻炎双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感, 严重时耳部和眼部也出现搔痒, 鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续 13 个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作, 持续约一小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺***药物过敏史。父亲有哮喘病史, 有一哥哥也有类似疾病病史,曾 Imp 为“变应性鼻炎”。 : 双侧鼻腔粘膜苍白水肿, 下鼻甲最为明显,用1% 的***收缩后鼻甲可缩小。六、急性鼻炎鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。 :T ℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。七、鼻中隔偏曲双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重, 曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用***治疗, 无明显好转。 :鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈 C 形右偏,中隔前下端可见蚁棘突, 右侧下甲肥大, 对***效果尚可, 各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。八、急性化脓性鼻窦炎右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。 :T 3