中石油西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故.docx

中石油西北气矿甲醇厂“”机械伤害事故
一、事故简介
2022年7月16时15分，中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在修理;3号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无

②设备维护保养不到位，隐患排查有死角。对轴流风机就地掌握箱维护保养不到位，只注意了外观检查，无视了腐蚀和老化的影响:在隐患排查过程中，没有准时发觉启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未准时治理导致事故发生。
③修理作业方案编制简洁，重大作业风险未能识别。由于甲醇厂是首次进展风机叶片整体更换，修理车间编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷，没有作业的详细内容，特殊是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析,但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进展了识别并实行了掌握措施，但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能特别通电导致风旋转造成机械损害的风险，因此也未制定对电源进展物理隔离及上锁挂牌的防范措施。
④修作业交接界面模糊。工程车间与修理车间没有严格执行分公司炼化净化检修理作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“作业与操作要受控”的治理要求。检修理前,工程车间与修理车间仅对现场工艺操作条件进展了确认，未对轴流风机断电状态进展确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与修理车间尚未实施交接，仓促安排试车预备。
  四、事故缘由
1、直接缘由


合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动。
2、间接缘由
①未严格执行操作规程。
②设备维护保养不到位，隐患排查有死角。
③修理作业方案编制简洁，重大作业风险未能识别。
④检修作业交接界面模糊。
五、反思与建议
（一）事故反思
（1）安全环保责任制还没有真正落到实处，存在层层衰减的现象，没有真正落实到生产经营的个过程，落实到每一个工作环节。
（2）根底治理存在薄弱环节，HSE治理体系推动不扎实。一是治理不精细，标准性、严厉性不强，存在着按主观想象办事的现象。二是作业治理流程不清，作业方案简洁，交接界面模糊，对帮助生产单元作业管控不到位，治理脱节。三是个别岗位巡检流于形式。四是设备治理不到位，设备老化、工艺技术落后，本质安全水平低，设备维护保养不够，不能保障安全平稳运行五是HSE治理体系建立推动工作不扎实，对体系推动的要求、工具和方法把握不深入，危害辨识不全面，风险削减措施不完善。
（3）《反违章禁令》没有得到有效执行，“三违”行为屡禁不止。这次事故直接缘由是“三违”行为和****惯性违章造成的，暴露出个别单位对集团公司《反违章禁令》没有得到有效贯彻执行，特殊是在基层单位“低、老、坏”现象根深蒂固，“三违”行为屡禁不止，制度和规程没有得到有效执行。