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贫困户信息登记表.docx

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件1.
贫困户信息采集表
、基本信息
家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡、苏木）村自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：口国家标准□省定标准件1.
贫困户信息采集表
、基本信息
家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡、苏木）村自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：口国家标准□省定标准□市定标准
A18贫困户属性（单选）：口一般贫困户口低保贫困户口五保贫困户
A19是否军烈属：口”是 □否
A20是否独生子女户：口是 □否 A21是否双女户：口是 □否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性
别
A3证件号码
A4
与户
主关
系
A5
民族
A6
政治
面貌
A7文
化程度
A8在
校生情
况
A9
健康
状况
A10
劳动技能
A11
务工
情况
A12
务工
时间
A13是否现役军人
A14是否参加大病
医疗保险
1
户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因（单选）：□因病口因残口因学口因灾 □缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A23其他致贫原因（最多选两项）：□因病口因残口因学口因灾□因婚口缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力□缺资金□交通条件落后口自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（

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