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文档介绍
企业职工伤亡事故调查报告书
事故单位:
事故日期: 年月日
伤亡情况: 死重伤轻伤
事故类别:
企业职工伤亡事故调查报告书
:
地址: 电话:
:
隶属关系到直接主管部门:
: 年月日班时分
:
:
:
其中直接原因:
:
8:伤亡人员情况:死亡人、重伤人、轻伤人
姓名
性别
年龄
文化
程度
用工
形式
工种
级别
本工种
工龄
安全教育
情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
死亡者死亡原因
备注
:
(元): 其中直接经济损失(元):
:(第页至第页)
:( )
(见第页至第页)
: (见第页至第页)
: (见第页至第页)
(事故现场照片、伤亡者照片、现场示意图、技术鉴定资料、
死者死亡证、有关管理制度及操作规程、有关人员调查笔录与资料)
(见第页至第页)
:
单位、职称及职务:
组长:
副组长:
组员:
负责人:
制表人:
填表日期: 年月日
填报单位:(盖章)
事故单位:
事故日期: 年月日
伤亡情况: 死重伤轻伤
事故类别:
企业职工伤亡事故调查报告书
:
地址: 电话:
:
隶属关系到直接主管部门:
: 年月日班时分
:
:
:
其中直接原因:
:
8:伤亡人员情况:死亡人、重伤人、轻伤人
姓名
性别
年龄
文化
程度
用工
形式
工种
级别
本工种
工龄
安全教育
情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
死亡者死亡原因
备注
:
(元): 其中直接经济损失(元):
:(第页至第页)
:( )
(见第页至第页)
: (见第页至第页)
: (见第页至第页)
(事故现场照片、伤亡者照片、现场示意图、技术鉴定资料、
死者死亡证、有关管理制度及操作规程、有关人员调查笔录与资料)
(见第页至第页)
:
单位、职称及职务:
组长:
副组长:
组员:
负责人:
制表人:
填表日期: 年月日
填报单位:(盖章)
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