职业卫生全套表格.doc

附表一用人单位基本情况汇总一览表
企业名称
组织机构代码
□□□□□□□□-□
注册地址
工作场所地址
法定代表人
联系电话
所属行业
登记注册类型
企业规模
从业人员数(人)
接触职业病
危害因素人数(人)
合同告知
职业病危害人数(人)
女职工人数(人)
外协工人数(人)
农民工人数(人)
建立职业健康
监护档案人数(人)
职业病危害
作业岗位数(个)
设置警示
标识岗位数(个)
应职业卫生培训
人数(人)
实际职业卫生
培训人数(人)
专职职业卫生
管理人数(人)
兼职职业卫生
管理人数(人)
应职业病危害
预评价项目数(个)
实际职业病危害
预评价项目数(个)
应职业病危害控制
效果评价项目数(个)
实际职业病危害控制
效果评价项目数(个)
职业病危害申报
□已申报
□未申报
主要负责人
职业卫生培训
□已培训
□未培训
应职业健康检查人数(人)
实际职业健康检查人数(人)
岗前
在岗
离岗
岗前
在岗
离岗
新发职业病病例数(人)
累计职业病病例数(人)
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
职业病危害因素
接触人数(人)
检测点数(个)
达标点数(个)
(小计)
FC
(1)矽尘
FC1
……
……
(小计)
HX
(1)铅
HX1
……
……
(小计)
WL
(1)高温
WL1
……
……
(小计)
SW
(1)炭疽杆菌
SW1
……
……
填表人: 部门负责人: 主要负责人: 填表时间: 年月日
注:1)本表记录用人单位基本情况,每年1月份填写,所填内容为上一年度数据;
2)所属行业按《国民经济行业分类》(GB/T4754-2011)填写至小类;
3)企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》(国统字〔2011〕75号)填写;
4)从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员;
5)职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查;
6)主要负责人是指董事长、经理、厂(矿)长(含实际控制人)、站长等。
组成
姓名
性别
所在部门
职务
职称
专/兼职
是否经过安监部
门职业卫生培训
电话
备注
主要负责人
分管负责人
部门负责人
具体负责人
管理人员
表1-1 职业卫生管理人员一览表
填表时间: 年月日
注:本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况,人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表
序号
管理制度、操作规程名称
实施时间
实施部门
备注
一
职业病防治计划和实施方案
二
职业卫生管理制度
1
职业病危害警示与告知制度
2
职业病危害项目申报制度;
3
职业病防治宣传教育培训制度
4
职业病防护设施维护检修制度
5
职业病防护用品管理制度
6
职业病危害因素监测与评价管理制度
7
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
8
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
9
职业病危害事故处置与报告制度
10
职业病危害应急救援与管理制度
11
其它职业卫生管理制度
三
岗位职业卫生操作规程
1
XXX岗位职业卫生操作规程
注:1)本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程,每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档;
2)岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并,但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
表2—2 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
序号
来发文
日期
职业卫生法律、法规、规章、
规范、标准、文件名称
编号
实施时间
发布部门
备注
注: 1)本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件,文件包括上级机关发文和企业发文;
2)发布部门是指发文机关或企业发文部门。
机加工、铆焊车间
职业病危害因素:粉尘、噪声
职业病危害因素:粉尘、噪声
职业病危害因素:铁屑、粉尘、噪声
职业病危害因素:甲苯、二甲苯

喷漆
安装
铆焊
机床加工
表3-1 生产工艺流程图
表3-2 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
部门/
车间
岗位
名称
序号
姓名
性别
粉尘名称及