宁波市海曙区人民法院机动车交通事故责任纠纷案件诉要素表.doc

宁波市海曙区人民法院机动车交通事故责任纠纷案件诉要素表
填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼,保护您的合法权益,特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需,请您务必认真阅读,如实填写。
3、由于本表针对所有机动车交通事故责任纠纷案件,其中有些项目可能与您的案件不符,您可以填写“无”;对于本表中未列项目,而您认为需向法庭陈述的,可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容,法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、事故发生概况:
时间:
地点:
肇事车辆:
碰撞后果:
二、交警部门责任认定结果:
。
三、受害人概况:
姓名:
出生年月:
职业:
户籍性质(农业、非农业):
工作单位:
月收入:
经常居住地: ;
居住期间: 年月日至年月日;是否办理临时居
住证: 。
其他:
四、受害人家庭成员情况:
姓名
与受害人关系
出生日期(年龄)
职业
 
 
 
五、受害方已获得赔偿情况:
医药费:
其他:
六、同一事故中其他受害人情况:
。
七、交强险保险公司名称: 。
八、交强险的保险期间:从年月日至年月日。
九、商业险保险公司名称: 。
十、商业险的保险期间:从年月日至年月日。
十一、商业险保险种类和限额:
。
十二、机动车情况:
机动车使用人:
机动车所有人:
机动车实际控制人:
十三、过错情况: 。
十四、精神抚慰金是否在交强险范围优先主张: 。
十五、其他需要说明的情况: 。
十六:损失计算表:
项目
金额及计算方式
理由及依据
参照标准
财产损失
原告:
以定损结论为依据
被告:
医疗费
原告:
以医疗费发票、病历和诊断为依据
被告:
后续医疗费
以医疗证明或鉴定意见为依据
交通费
以交通票据为依据
营养费
根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定
护理费
以护理人员实际工资或当地护理人员平均工资为标