基于络脉理论辨治脑小血管病.docx

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周德生谭惠中
〔Summary〕脑小血管病隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。根据脑小血管的临床特点,中医病机以脑络荣气虚滞为主。其病机特征是,病位隐曲,责之络脉;内邪杂合,病性复杂;症状广泛,复合证候;病程慢性进展,或有突变加重。系统防治脑小血管病需要全程动态管理,病证系统治疗,最优化治疗,辨病辨证结合,多系统多病同治,复方简药图治,杂合适宜以治。在辛味通络、芳香透络、虫蚁搜络、藤类行络等络病的常用治法基础上,选择使用多汁药物养阴、破血化瘀通络、开窍药物疏通玄府。从络脉荣气虚滞视角探讨脑小血管病,着眼恢复脑窍玄府气化,可以为中医防治脑小血管病的临床决策提供参考。
〔Key〕脑小血管病;络脉;荣气虚滞;认知障碍;血管性痴呆;帕金森综合征
〔〕R259    〔文献标志码〕A    〔〕doi:.1674-
脑小血管病是临床常见的一类与年龄相关的脑血管疾病,指脑小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉等脑组织血供的基本单位所导致的疾病,由于腔隙性梗死灶、脑微出血或脑实质出血、脑白质损害、血管周围间隙扩张、脑萎缩等,其临床表现多种多样,包括突发性脑卒中症状、易被忽略的神经系统症状与体征、进行性认知功能减退及痴呆、情感行为及人格障碍、步态不稳及不自主震颤等运动障碍和总体功能下降。脑小血管病占全球缺血性脑卒中病因的25%左右和出血性脑卒中病因的60%左右[1]。国内研究表明,脑小血管病约占所有缺血性脑卒中的46%,脑小血管病占所有痴呆的45%[1]。根据脑小血管病的临床特点及神经影像特点,中医归属于中风先兆、脑络痹、脑萎、眩晕、郁病、颤病、痴呆等范畴。本文试从荣气虚滞视角探讨脑小血管的病机特征与防治经验。
1脑小血管病病因的广泛性
脑小血管病病因复杂,包括:(1)年龄、体质、肥胖、遗传因素等;(2)高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、血栓形成、高凝状态、血液病、心律不齐、睡眠呼吸紊乱、偏头痛等;(3)脑血管发育异常、颈动脉狭窄、血管炎症等;(4)外伤、中毒、脑瘤及放射治疗后等;(5)长期使用降压药、镇静剂、利尿剂、避孕药、抗心律失常药等;(6)突变气候因素、不合理饮食因素等。一般是多种危险因素交互作用,也可能找不到明显的发病原因。
2脑小血管病病机的复杂性
脑小血管病隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作,主要表现为小动脉硬化、微动脉瘤、脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细血管密度减少、血管炎症等血管的病理改变,及腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微
出血等脑组织的病理改变,可损伤脑结构与脑功能网络的完整性。基于缺血中风荣气虚滞病机理论[2],笔者认为脑小血管病的中医病机乃虚气流滞,玄府氣化障碍,络脉病变,息以成积。
 病位隐曲,责之络脉
脑小血管具有的重要功能[3]:(1)血液运输管道作用;(2)脑血流调节功能;(3)血脑屏障功能;(4)由血管内皮细胞、血管周围细胞、神经元及神经胶质细胞构成的神经血管单元,在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定。
脑小血管乃脑内之络脉,脑络属于脏络、阴络。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”《千金要方·三焦脉论》说:“营者络脉之气道也,卫者经脉之气道也。”络脉是气血津液输布的桥梁和枢纽,是维持脑功能内稳态的重要结构。《医门法律·络脉论》指出,横络、系络、丝络、孙络等“自内而生出者,愈多则愈细小”。最后,如《读医随笔·病在肠胃三焦大气流行空虚之部与***溢滞经脉膜络曲折深隐之部其治不同》所谓“膜络曲折深隐之部”,《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》所说“细络即玄府”。脑络深部与脑髓有众多的玄府节点相连通,脑髓之气血津液才能与脑络逐节升降聚散出入。络脉玄府与脑髓玄府结合,灌渗气血津液,平衡阴阳,营养脑髓,化生神机。《灵枢·九针十二原》说:“所言节者,神气之所游行出入也。”
因此,脑小血管病的病位责之络脉。络病以气病为基础,络病必伴血病,络病既可以引起脏腑功能失调,还引起结构损害[4]。脑小血管病首先表现为络脉之气血津液病变,如气机郁滞、血行迟缓、津液涩少等。继而络脉之玄府病变,如内邪集聚、凝结闭塞、气化障碍等。邪气聚结,络虚不荣,久而络脉之形构
病变,如绌急、增厚、癥积等。络脉玄府病变多伴随脑髓、脏腑、全身经脉病变。
 内邪杂合,病性复杂
脑络形气改变表现为气病、血病、津液病、玄府病、络病、髓病,病变部位广泛。脉衰气乏,脉虚阴亏,气血津液代谢障碍,产生郁、瘀、痰、水、浊、毒等,各种内邪互为因果,多种实邪交冱混杂;聚集凝结,内邪伤正,此实彼虚。气、血、津、液等耗伤不足,各种亏虚互相接济,终至一损俱损,多虚并存;流布不均,愈虚愈滞,此虚彼实。转化消长,虚实混杂,虚实共病。《普济本事方·茴香散》释义:“邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病则实。”形成脑小血管病病机因素,如多病位散布不均、郁瘀病损新旧不一、多虚多实偏颇不等、多虚多实夹杂程度不同的复杂性疾病状态。
 症状广泛,复合证候
络脉玄府病变进而引起脑髓改变,影响脑及全身神机,导致健忘、注意力和执行力下降、抑郁、焦虑、淡漠、激惹及精神症状等认知、人格、情感、行为障碍。荣气虚滞为主,由脑病影响全身脏腑同病,临床症状广泛,表现为纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫及构音障碍手笨拙综合征等,以及步态异常、易跌倒及排尿异常;往往同时存在整体或局部的多种神经功能缺损症状,或有头胀昏沉、失眠或嗜睡、视物不清、耳鸣脑鸣、指尖肿胀、肢体麻木、食欲不振、胸闷心悸、慵懒邋遢、小便失禁、疲乏无力、全身不适等全身性症状;或与冠状动脉疾病、慢性肾病、心房颤动、周围动脉病等共病。病因、病性、内邪等多元组合,复合证素繁多,多见复合证候,形成复杂性疾病状态。
 病程慢性进展,或有突变加重
《素问·经脉别论》云:“生病起于过用”,“凡人之惊恐恚劳动静,(脉)皆为变也”。这种过用指超出了人体适应限度的各种因素,包括自然气候、社会环境、生活****惯、情志变化、劳倦赖逸、饮食选择、过度治疗、盲目使用保健品等,使阴阳气血津液损伤,脏腑形体结构损坏,不能自复,日积月累,久而成病。脑小血管病可以无明显诱因,或有危险因素诱发,如邪气外袭、情志变化、过度劳累、饮食不节、大便不通等等,往往突变加重,发展为中风、眩晕、昏迷、痴呆等等。脑小血管病初期无临床症状,重者严重影响生活能力。在动脉硬化病变过程中,虚者愈虚,实者愈实,渐渐进展,其病愈深,其势愈痼,缠绵不愈,成为终身性疾病。
3脑小血管病防治的系统性
脑小血管病荣气虚滞病机特征,决定了脑小血管病属于难治性疾病,必须病证结合,多系统、多环节协调,全程动态管理,实施最优化治疗。
 全程动态管理
脑小血管病慢性发展,必须改变吸烟、酗酒、高盐、高脂饮食等生活方式,避免悲观情绪,注意劳逸结合。脑小血管病二级预防提倡有效药物、有效剂量及持续用药,积极控制各种血管性危险因素及合并的临床血管病,特别是有效控制血压变异性及平稳降压治疗。
 病证系统治疗
防治脑小血管病,必须辨病辨证结合,全面系统治疗。(1)多系统多病同治:按照中医整体思维,着眼络病玄府气化障碍病机关键,脑病形神同治,脑病与
全身性疾病系统调理。多因同治,多病同治。(2)复方简药图治:津液阴气等等多虚同补,痰郁瘀毒等等多邪同治。复法复方,多重配伍,精简药物,避免药物堆砌。补虚泻实,平衡气血,疏通络脉,恢复脑窍玄府气化。(3)杂合适宜以治:合理使用中西医各种治法,选择适宜技术,应用综合优势,考虑卫生经济,杂合适宜以治。
 特色用药思路
笔者的临床经验是,以中释西或者以西释中,中西结合用药。脑小血管病的临床用药,必须坚持荣气虚滞理念,深刻领会衰老与疾病的关系[5],重视病性、病位辨证思维方式,以养阴活血为主轴,灵活使用经验方活血荣络汤(鸡血藤、石楠藤、生地黄、玄参、黄精、乳香、没药、川芎)加减。滋阴基础上结合脏腑病位联合补气、补血、补精等,活血基础上配伍理气、化痰、清热、泻实等,佐以开窍。根据临床辨证情况,调整各种亚治法的组合方式及补泻权重,多虚多实同治,避免药物堆砌。方无定方,因人随证调整用药。久病缓以治之,不致重损。或改为丸剂,方便长期维持治疗,持续不断用药。
具体用药思路:(1)辛味通络、芳香透络、虫蚁搜络、藤类行络等[6],乃络病的常用治法,对脑小血管病辨治仍然有一定的指导意义,但其临床疗效有很大的局限性。《中风斠诠·古方评议》说:“治标之法,每用香燥破气,轻病得之,往往有效。然燥必伤阴,液愈虚而气愈滞,势必渐发渐剧,而香药、气药不足恃矣。”(2)辨病辨证基础上选择使用活血荣络药物,用药更加重视3个方面:①使用山药、石斛、黄精、玉竹、枸杞子、桑葚子、麦冬、生地黄、熟地黄、何首乌、天冬、五味子、玄参、北沙参、白芍、天花粉等质润重多汁液药物,以养五脏之阴液[7];事实上,静脉输液也可以视为补阴方法之一[8]。
使用养阴药物较多时,需要选择配伍茯苓、白茅根、薏苡仁、白豆蔻、桔梗、桂枝、细辛等祛湿化气,以因应脑络玄府气机升降出入之常态。②选择三棱、莪术、水蛭、穿山甲、虻虫、斑蝥等破血化瘀通络药物,或者配伍川芎、枳實、青皮、槟榔、片姜黄等破气药物,大黄、芦荟、番泻叶等攻下药物;或者使用三七苷、川芎嗪、红花黄色素、灯盏细辛、丹参多酚酸盐等等中药针剂直接作用于血液流变学改变。用中西互释的观点来看,现代医学使用溶栓、抗凝、抗血小板聚集等,可视为破血化瘀通络之极[9-11]。客观事实是,临床上缺血中风的中西药物联合应用,在抗凝、降纤、抗血小板聚集基础上,一般以活血化瘀或者化瘀祛痰为主[12]。③配伍少量皂角刺、天竺黄、石菖蒲、白芷、薄荷、冰片、人工麝香、人工牛黄等开窍药物引经报使,疏通玄府神窍;或者寻找能够透过血脑屏障作用的组分和药物。脑络有其多方面的特殊性,无论有无神志改变,开窍法均对中风病偏瘫、麻木、口眼斜、吞咽困难、复视等有显著疗效,且多数优于单一基础治疗[13]。
 最优化治疗
《素问·汤液醪醴论》曰:“病起于极微,而即不可治者”,乃“精气弛坏,荣涩卫除,故神去之,而病不愈也”。脑小血管病络脉玄府形构改变不能逆转,络损神伤难于恢复,药物又难于到达病所,内邪胶结难于祛除,故脑小血管病临床疗效有限。
因此,脑小血管病属于难治性疾病,目前无特异性的治疗方法[14],必须客观评估治疗方法的协调作用和毒副作用,以便做出最优化的临床决策。胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等,及兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂美金刚等,对脑小血管病认知障碍有轻度改善作用;多巴***能药物对部分脑小血管
病帕金森综合征有改善作用[15]。如针对靶向脑小血管内皮、平滑肌、血脑屏障、氧化应激以及免疫炎症的药物治疗,其临床价值仍然有待进一步研究证实[16]。因此,专家共识只针对可以控制的血管性危险因素、有临床表现的脑小血管病以及二级预防治疗用药,反对滥用药物过度治疗,“不推荐对患者常规进行益智类、活血化瘀、神经营养、改善微循环、抗氧化剂及B族维生素等多种药物治疗”[17]。
4医案举隅
 脑小血管病认知障碍并抑郁焦虑状态案
杨某某,男,64岁。初诊:2017-04-06。既往有高血压病、痛风、高脂血症、多发性腔隙性脑梗死病史。苯磺酸氨***地平片、阿托伐他汀钙片、苯溴马隆片等药物治疗中,遵医嘱规范用药,血压控制尚可,痛风时有急性发作。近4个月来,自觉右侧肢体僵硬,活动不利,影响握筷子、扣衣链、写字,右侧口角流涎,自觉舌头大,不愿多说话,记忆下降,失眠,常易惊醒,烦躁不安,疲乏,夜尿2~3次,大便难,每2天一解。舌淡红左侧有瘀斑,苔黄白厚腻,脉细滑弱。颈部血管彩超示:双侧颈内动脉、左侧椎动脉、左侧锁骨下动脉多发性混合性斑块。头部MRI+DWI示:多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩。HAMA评分17分,HAMD评分23分。诊断:脑小血管病,轻度认知障碍,老年性抑郁焦虑状态。中医诊断为脑萎、脑络痹、中风先兆、郁病,辨为痰瘀阻络证。加用拜阿司匹林片、***吡格雷片。中医治法:化痰开窍,破血通络。自拟处方:石菖蒲、远志、威灵仙、白芷、苏木、桃仁、王不留行、地龙、三棱、莪术、白茅根各10g,黄芪、山楂、人工天竺黄各15g,炙水蛭、甘草各3g。30剂。每日1剂,水煎服。二诊:2017-05-08。药后右侧肢体僵硬感及活动不利、口角
流涎、失眠、疲乏等症状好转,精神较好,仍然不愿说话,语速慢,记忆差,口苦干,大便难,舌淡红苔黄腻,脉细滑弱。原方去威灵仙、白芷,加秦艽、木蝴蝶各10g,胆南星、皂荚各6g。14剂。每日1剂,水煎服。三诊:2017-05-22。精神明显好转,右侧肢体稍有僵硬感,双下肢活动可,睡眠可,语言无障碍,大便正常,舌淡红苔薄黄,脉细弱。停服***吡格雷。又守方14剂后,改用院内制剂活血荣络片(药物组成:鸡血藤、石楠藤、生地黄、玄参、黄精、乳香、没药、川芎、冰片)4片,每日3次。
按:本案患者有多种慢性病、病程缠绵、进展加重,是一种老年复杂性疾病状态,辨证时需要寻找共同病机。因为有多种基础疾病,根据久病入络入血,影响气血运行及津液输布,产生瘀血、痰浊,阻滞在外之经脉阳络及在内之脏腑阴络,脑络玄府神窍气化障碍即出现复杂多样的形神共病临床症状,故以络脉痰瘀交阻论治。中西医并重,采用复合治法优势,中医处方包涵活血化瘀、疏经通络、磨积散结、滑痰开窍等亚治法,故能取效。
 脑小血管病并血管性痴呆案
耿某某,女,75岁。进行性记忆下降14年,睡眠障碍、基本生活能力丧失2年余。初诊:2018-03-25。患者从事实验室工作,长期接触“甲醛水”。2004年退休开始,懒惰邋遢,不讲卫生,记忆下降,情绪易波动,爱哭爱闹。血压正常。多次行头部MRI检查,回报“多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩”。多次住院,静脉注射神经节苷脂、长春西丁、奥扎格雷、三七苷等等,效果不佳。遵照医嘱一直服用拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙片、奥拉西坦片、华佗再造丸等等,期间间断使用补益肝肾、活血化瘀、涤痰开窍、养心安神等中药汤剂若干,记忆下降仍然呈进行性加重,于2014年开始轮椅代步,专人家庭看护。
2016年开始出现交流困难,大小便频繁失禁,哭笑无常,基本生活能力丧失,护理难度大增。刻诊精神萎靡,晚上吵闹,白天时时睡觉,睡眠倒错,大小便不能示意,舌暗红苔黄滑,脉细滑实。复查颈部血管彩超示:双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉多发性混合斑块。头部MRI+DWI示:双侧侧脑室扩大,环池扩大,双侧外侧裂扩大,双侧脑白质脱髓鞘改变,双侧额叶及颞叶脑萎缩明显,多发性陈旧性小梗死灶,未见新发梗死病灶。诊断:脑小血管病,血管性痴呆,睡眠障碍。中医诊断为缺血中风、痴呆、失眠、脑萎,辨证为瘀血浊毒交阻络脉,痰热上扰脑窍证。予右佐匹克隆片3mg,每晚10点服1次。白天尽量督促不能睡觉。高压氧舱治疗,每天1次。继续服用拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙片、奥拉西坦片。治法:活血化瘀通络,清热化痰开窍。处方:天竺黄、僵蚕、土鳖虫、法半夏、牡丹皮、栀子各10g,茯苓、海风藤、石楠藤、鸡血藤、红景天、鬼箭羽、蔓荆子各15g,莲子心3g,全蝎、甘草各6g。14剂。每日1剂,水煎服。二诊:2018-04-10。每晚睡眠4~6h,睡眠颠倒大有改善,傻哭傻笑无常,大小便仍然不能示意,舌暗红苔黄滑,脉细滑实。继续高压氧舱治疗,睡前喂药右佐匹克隆片。由于患者不配合,家庭看护喂药困难,不愿意再用中药汤剂。改用院内制剂活血荣络片4片,每日3次。三诊:2018-10-22。傻哭傻笑,大小便仍然不能示意,基本生活能力未见恢复。予高压氧舱治疗,每周3次;药物治疗同前。
按:《景岳全书·癫狂痴呆》指出,痴呆证“有可愈者,有不可愈者”,“待时而复,非可急也”。然而,年老久病成呆者,脏腑虚衰,髓减脑消,瘀浊胶结脑络,脑窍神机失用,脑萎结构改变。因此,百***尽试,一效难求。痴呆无