孕前优生健康检查结果及评估建议告知书.docx

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见告书
(第一联:交受检者自己)
老婆姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
家庭地点省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)
,暂未发现夫妇两方存在对怀孕不利的风险要素。建议按期接受健康教育与指导。
建议:①拟定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠,防备大龄生育;②健康的生活方式。戒烟、戒酒,均衡饮食,合适增添肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄取,保证营养均衡,依据状况科学地增补营养、微量元素及叶酸的增补;③慎重用药,计划受孕时期尽量防备使用药物;
④防备接触生活及职业坏境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、***、苯、甲醛、农药等),防备亲近接触家禽,不养宠物;
⑤假如发现月经推延,及时行早孕检查,在妊娠三个月内和分娩后6周内及其他妊娠结局结束2周内,主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务;
⑥假如在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕,夫妇两方需要进一步咨询、检查;(老婆/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的
风险要素。建议另一方(老婆/丈夫)赶忙前来接受孕前优生健康检查。
详尽建议:
,发现对怀孕不利的风险要素,建议进一步咨询及查治。
详尽发现及建议:
医师署名:日期年月日
受检人署名:老婆日期年月日
丈夫日期年月日
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)
见告书
(第二联:县级服务机构保存)
老婆姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
仅供个人学****参照
6周内及其他妊娠结局结
家庭地点省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)
,暂未发现夫妇两方存在对怀孕不利的风险要素。建议按期接受健康教育与指导。
建议:①拟定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠,防备大龄生育;②健康的生活方式。戒烟、戒酒,均衡饮食,合适增添肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄取,保证营养均衡,依据状况科学地增补营养、微量元素及叶酸的增补;③慎重用药,计划受孕时期尽量防备使用药物;
④防备接触生活及职业坏境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、***、苯、甲醛、农药等),防备亲近接触家禽,不养宠物;
⑤假如发现月经推延,及时行早孕检查,在妊娠三个月内和分娩后6周内及其他妊娠结局结束2周内,主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务;
⑥假如在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕,夫妇两方需要进一步咨询、检查;(老婆/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的
风险要素。建议另一方(老婆/丈夫)赶忙前来接受孕前优生健康检查。
详尽建议:
,发现对怀孕不利的风险要素,建议进一步咨询及查治。
详尽发现及建议:
医师署名:日期年月日
受检人署名:老婆日期年月日
丈夫日期年月日
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)
见告书
(第三联:乡级服务机构保存)
老婆姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
家庭地点省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)
,暂未发现夫妇两方存在对怀孕不利的风险要素。建议按期接受健康教育与指导。
建议:①拟定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠,防备大龄生育;②健康的生活方式。戒烟、戒酒,均衡饮食,合适增添肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄取,保证营养均衡,依据状况科学地增补营养、微量元素及叶酸的增补;③慎重用药,计划受孕时期尽量防备使用药物;
④防备接触生活及职业坏境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、***、苯、甲醛、农药等),防备亲近接触家禽,不养宠物;
⑤假如发现月经推延,及时行早孕检查,在妊娠三个月内和分娩后
仅供个人学****参照
束2周内,主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务;
⑥假如在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕,夫妇两方需要进一步咨询、检查;(老婆/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的
风险要素。建议另一方(老婆/丈夫)赶忙前来接受孕前优生健康检查。
详尽建议:
,发现对怀孕不利的风险要素,建议进一步咨询及查治。
详尽发现及建议:
医师署名:日期年月日
受检人署名:老婆日期年月日
丈夫日期年月日
仅供个人学****参照