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湖南省城镇独生子女父母奖励对象申报表.doc

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湖南省城镇独生子女父母奖励对象申报表
___________市(州)___________县(市、区) ____________街道(乡、镇)
___________社区(村)_____________居(村)民小组
项目
姓名
公民身份号码
性别
出生年月
户口性质
婚姻状况
婚姻变动年月
本人信息

配偶信息

本人存活状况
□存活
□死亡
死亡日期
夫妻曾经生育子女数
男孩___个
女孩___个
夫妻现有存活子女数(含收养)
男孩___个
女孩___个
独生子女
证明类型
□独生子女证
□无子女证明
年月日
夫妻生育
子女情况
姓名
性别
出生年月
血缘关系
存活状况
死亡年月

夫妻收养子女情况
姓名
性别
出生年月
收养年月
存活状况
死亡年月

本人从业、退(离)休、已享受奖励以及家庭地址等情况
单位类型
□国家机关□事业单位□国有企业或国有控股企业□其他单位□非从业
单位名称

户口登记服务处所

单位地址
退(离)休年月
退(离)休证编号
已享受奖励金额
大写: 小写:
家庭地址
联系电话

代领人信息及公证情况
姓名
公民身份号码
继承关系
公证书编号
公证处名称
公证日期
家庭地址
联系电话
居(村)委会评议意见
负责人(签章):
奖励金额
大写: 小写:
年月日(单位盖章)
街道(乡、镇)初审意见
负责人(签章):
奖励金额
大写: 小写:
年月日(单位盖章)
县级人口计生部门或国有单位审批意见
负责人(签章)
奖励金额
大写: 小写:
年月日(单位盖章)
备注
申请人签字: 代领人签字: 填报人:___________ 填报时间:______年____月___日

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