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[DOI].1005-
/-·短篇报道·
JournalofClinicalSurgery,2022,30(3):297-298
缺血性肠病并门静脉积气二例
王志蕊 郑海 陈锦皇 姚天赐 何依明
[关键词] 门静脉; 肠壁囊样积气症; 缺血; 肠病; 剖腹术
例1,病人,女,75岁,2021年3月9门静脉属支、肝内门静脉积气(hepatic变性坏死,肠壁全层水肿伴急慢性炎症
日无明显诱因突发下腹痛半天入院,伴portalvenousgas,HPVG),提示小肠缺血细胞浸润,符合小肠坏死改变。予以抗
腹胀,肛门有排气,无其他不适,症状加坏死;小肠扩张,,不全梗凝、抗感染、护胃、营养支持等治疗,术后
重致全腹痛,伴腹胀明显,恶心、呕吐,呕阻可能;腹盆腔可见积液,未见明显游离第7天复查腹部CT,提示腹腔内肠管未
吐白色黏液样物质,大便稀,无畏寒发气体;全主动脉CTA提示主动脉粥样硬见明显梗阻征象,门静脉系统未见明显
热。既往有高血压、冠心病(未行特殊治化改变,可见多发非钙化斑块、钙化斑块积气(图1c)。于术后第12天出院。术
疗)、2型糖尿病、右髋关节置换术等病及小溃疡;左颈总动脉起始部轻度狭窄,后3个月随访,无恶心、呕吐、腹痛等消
史,平时血压、血糖控制可。体格检查:T双侧肾动脉及肠系膜上动脉起始部轻度化道症状,小肠造口通畅,排泄物正常。
℃,BP112/78mmHg,HR72次/分狭窄(图1a),肠系膜上、下动脉分支形例2,男,49岁。2021年3月15日
钟,R20次/分钟,SPO298%,心律齐,双态可,主要分支未见显著狭窄或闭塞;双因上腹部胀痛不适半个月,呃逆伴呕血1
肺呼吸音清,未闻及干湿性音,急性痛侧髂内动脉多发狭窄,以右侧为著。术天余入院,呕吐物为咖啡样物质,伴烧
苦面容,腹部稍膨隆,肠鸣音正常,无气前诊断:肠坏死。急诊剖腹探查发现,腹心、发热、头晕,大便未解。既往有肠系
过水声,全腹肌紧张、压痛及反跳痛。血腔内大量黄色积液,小肠坏死约70cm,膜下动脉血管瘤,未行特殊治疗。体格
常规:×109/L,中性粒细胞远端距回盲部1m,切除病变肠管,行小检查:℃,BP100/54mmHg,HR90
。血生化:,,残端封闭,丝线闭合破裂小肠系次/分钟,R18次/分钟,SPO2100%,急
mmol/L,,(图1b)。术后2天排气、排便,4天开性病容,肠鸣音正常,无气过水声,全腹
mmol/L,,总二氧化碳始肠内营养乳剂,术后当天予以低分子紧张,上腹部见压痛、反跳痛。实验室检
,凝血功能:,1天查:×109/L,中性粒
g/L,D-;血脂肪酶后予以阿加曲班20mg+%,/
<4U/L,血淀粉酶23U/L。影像学检ml,以2ml/h速度微量泵入,术后4~9L。血生化:,肌酐
查:腹部CT提示右腹部小肠系膜混浊,天予以依诺肝素钠注射液皮下注射。,,
小肠系膜缘见梳齿征,肠壁多发积气,并后病理:镜下肠壁各层结构存在,肠黏膜凝血功能:D-。
;;
图1 例1腹部CT
影像学检查:腹部CT检查,提示食管下门静脉系统(图2a、b、c)。腹主动脉
作者单位:430030 武汉,华中科技大学段、胃壁、十二指肠水平部及升部管壁明CTA检查,提示腹腔干起始段明显变扁、
同济医学院(王志蕊、姚天赐、何依明);华中
科技大学同济医学院附属协和医院急诊创伤显水肿增厚,胃及十二指肠壁黏膜下见狭窄,多为正中弓状韧带压迫所致。诊
外科(郑海、陈锦皇)多发积气,另见肝内沿Glisson鞘分布气断为消化道出血,由于未提示有肠坏死
通信作者:郑海,Email:jixingc2000@
,怀疑胃及十二指肠肠壁积气进入征象,予以保守治疗,禁食水6天。在入
·298·临床外科杂志2022年3月第30卷第3期 JClinSurg,Mar2022,,
(肝包膜下2cm内);;;
,积气减少;
图2 例2腹部CT
院第4天复查腹部CT检查,提示食管下病例1,年龄>60岁,合并慢性疾是否急诊手术取决于原发病及其进展程
段、胃壁水肿增厚,较前减轻,胃壁黏膜病,免疫力低下,导致肠道菌群易位。临度,当出现肠缺血坏死、肠梗阻时需行手
下积气较前减少(图2d、e)。7天后好转床体征上有腹膜炎征象,CT检查提示有术探查。原发病治疗好转,HPVG随之
出院。出院后3个月,未再有消化道症肠缺血坏死,因此我们实行了急诊手术消失。
状,门诊胃肠镜检查无异常。治疗。病人全身多处血管粥样硬化斑形
参考文献
讨论 HPVG通常是伴随消化道疾成、血管狭窄及闭塞、冠心病,提示此次
病而出现的一种征象,由Wolfe等[1]于肠坏死是由于动脉粥样硬化引起的肠系[1] WolfeJN,
veinsoftheliverininfants;aroentgeno-
1955年在婴儿坏死性肠炎中首次报道,膜上动脉血栓形成。病例2,虽然CT也graphicdemonstrationwithpostmorteman-
国内多是个案报道[2]。提示有HPVG合并肠壁积气,但病人年atomicalcorrelation[J].AmericanJournal
ofRoentgenology,RadiumTherapy&Nu-
近年来随着CT以及彩色多普勒的轻,无慢性基础病,总二氧化碳>20clearMedicine1955,74(3):486-488.
应用,提高了HPVG检出率,同时也发现mmol/L,D-,考虑[2] 石合现,赵海旺,
3例并文献分析[J].肝胆胰外科杂志,
了一些非急症疾病所导致的HPVG。在为缺血性肠病肠道黏膜损伤引起的消化2021,33(4):223-226.
此,需要与肝内胆管积气相鉴别,HPVG道出血,未提示有肠坏死及动力性肠梗[3] YarzeJC,
betweenhepaticportalveingasandpneu-
在CT上表现为肝包膜下2cm以内的分阻征象,决定保守治疗[4]。2例均好转
mo(aero)bilia[J].LiverTransplantation,
支透亮影,这是由于门静脉血流的离心出院。目前较少有报道保守治疗好转的2007,13(10):1476.
性流动,将门静脉中的气体带向了外周案例,当合并缺血性肠病时,多主张手术[4] DibraR,PicciarielloA,TrigianteG,etal.
Pneumatosisintestinalisandhepaticportal
边缘。相应地,由于胆管的解剖走形及探查,保守治疗的死亡风险高。venousgas:Watchandwaitoremergency
其内胆汁的向心流动,肝内胆管积气大HPVG是否需要急诊手术治疗取决surgery?acasereportandliteraturereview
[3][J].AmericanJournalofCaseReports,
多聚集在肝门中心地带。于体格检查、生命体征及实验室检查,CT2020,21:1-5.
形成HPVG的病因尚不十分明确,影像学上HPVG的发现提示肠坏死缺血[5] AraiM,KimS,IshiiH,-
nousGasinAdults:ClinicalSignificance,
主要有以下2种假说:(1)肠腔或脓肿里并不可靠。有回顾性分析表明,急诊手Management,andOutcomesof25Consec-
的产气细菌产生的气体通过肠系膜血管术中也存在未发生透壁性肠坏死并未肠utivPatients[J].JournalofNipponMedi-
calSchool,2021,88(2):88-96.
迁移至肝脏;(2)黏膜受损、机械性原因切除的情况,导致不必要的开腹手术[5]。
导致肠腔压力过高,产气细菌直接侵入针对HPVG的单一治疗方案难以统一,
(收稿日期:2021-06-24)
血管[3]。肠坏死是最危重的合并症,通需根据病人状况个体化治疗。
(本文编辑:杨泽平)
常需要急诊手术,当与非缺血性疾病相HPVG并非急诊手术探查的指征,
关时,HPVG并不提示不良预后。
万方数据