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家庭医生签约服务记录表.docx

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家庭医生签约服务记录表
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主:地点:村小组联系电话:
服务家庭成员:
服务对象:□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容:□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录:
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
1、辖区内常住人口(包括连续居住半年以上流动人口)免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
2、重点人群(0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者)进行免费健康检查一次
3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
4、
附件粘贴处
(巡诊照片或其它资料)
服务团队签名:
记录人:服务对象签名:时间:年月日

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