多囊卵巢综合征典型病历.docx

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基本情况
患者姓名
林XX
病历号
C556788
性别
女
年龄
28
体重
68kg
身高
163cm
血型
B型
Rh因子
+
入院日期
2000-12-08
出院日期
2000-12-16
家庭住址
联系电话
邮政编码
100083
主诉
月经紊乱伴月经量多5年余。婚后6年未孕。
现病史
患者既往月经规则。5年多前无明显诱因开始出现月经紊乱,周期10日至数月不等,经期9日至20多日,经量较前增多2〜3倍,经期伴头晕、乏力和下腹轻微坠痛。病发后1年在当地医院诊断为功能失调性子宫出血,使用复方炔诺***(避孕1号)治疗3个周期,用药期间月经规则,经量中等,经期5~6天。停药2个月后,再次出现月经紊乱。此后,间断、不规则的应用中西药治疗(具体药物不详),效果不理想,症状反复。2年前,自测基础体温(BBT)3个月均提示为单相型,随后给予克罗米酚100mg,每日一次,连用5日,促排卵治疗3个周期。治疗期间月经周期尚规则,月经量无减少,基础体温呈不典型双相型。1年前在当地医院行诊断性刮宫,术中探宫腔深&5cm,取子宫内膜病理检查结果为子宫内膜复杂型增生。诊刮术后采用雌孕,每日一次,100mg个月,随后采用克罗米酚3激素序贯疗法行“人工周期”
现出
复
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既往史
等
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个人史
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婚育史
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家族史
0史族家病传遗认否
体格检査
次。C,脉搏:体温:,血压:次分,呼吸20/100/60mmHg发育正常,营养良好,体态偏胖,表情自然,自动体位,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,略苍白,呈慢性贫血外貌。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眉无脱落,双眼睑无浮肿及下垂,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。鼻腔畅。外耳道通畅、无异常分泌物,乳突区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不红,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,未见颈静脉怒张,颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界无扩大,律齐,各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力,双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部平坦,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,腹部未触及包块。双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专科
•
***:正常
***:通畅,内见少许暗红色血性分泌物
检查
宫颈:光滑,宫口闭,未见活动性出血
子宫:前位,稍丰满,质软,无触痛双附件:未及异常
辅助检查
血型
2000-12-06
B型
Rh因子
2000-12-06
+
血常规
2000-12-06
;%;
%;;
HgB85g/L;Pit179X10A9/L
尿常规
2000-12-06
;;Leu:neg;Pro:neg;Glu:neg;Ket:neg;Ery:150/ul
肝肾功能
2000-12-06
正常
凝血功能
2000-12-06
;APTT-;;PT?.2%;;
HBsAg
2000-12-06
阴性
HIV抗体
2000-12-06
阴性
CT盆腔B超或
外院多次检查
子宫、双附件未见异常
诊断
主要诊断
无排卵型功能失调性子宫出血子宫内膜复杂型增生贫血(中度)原发不孕
诊断依据
患者的月经为周期不规则和月经过多,结合基础体温单相型,提示无排卵;妇科检查和影像学未发现明显的器质性病灶,以及使用口服避孕药可缓解症状,均提示为功能性子宫出血。由于无排卵,孕激素水平低,无以对抗单纯雌激素对子宫内膜的刺激,子宫内膜发生增生性改变是可以解释的结果。同样持续月经过多必然导致贫血。至于功能性出血的原因尚待进步检查。.
鉴别诊断
多囊卵巢综合征
临床表现为月经失调、多毛、肥胖及不孕。内分泌检查表现为LH和FSH失常,雄激素过多,雌***与雌激素失常等。卵巢具有独特的多囊改变。本例的临床特征除多毛外与PCOS均相符合,卵巢的形态学特征不明显,尚需以高分辨的***超声复核,另外需完善内分泌方面的实验室检杳
肾上腺疾病
肾上腺功能亢进,如柯兴综合征,因肾上腺分泌大量皮质醇和雄激素,表现为月经失调,圆脸,肥胖,紫纹,多毛等。实验室检杳:LH在正常范围,皮质醇水平高,无昼夜波动,小剂量地塞米松无抑制作用,常伴有不同程度的雄激素增多。同时还需排除肾上腺肿瘤的情况。另外,一些相对少见的肾上腺酶的缺乏也可造成类似的表现。
高泌乳素血症
咼泌乳素血症常伴有咼雄激素,临床表现类PCOS征象。除PRL水平高外,DHEA水平高,促性腺素正常或偏低,雌激素水平也偏低。另特点是虽雄激素升高,但很少出现多毛和痤疮。PCOS约有1/3伴有高泌乳素血症。
内科系统疾病
需检查排除血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血等血液病;甲状腺功能低下、糖尿病等内分泌疾病;肝、肾疾病等导致的凝血功能障碍或持续无排卵引起的月经紊乱。
生殖道器质性病变
如炎症、肿瘤等
治疗
治疗过程
入院后完善细致的体格检查及盆腔检查,患者毛发分和生长正常,无多毛改变。生殖道无炎症、异物、肿瘤或损伤性病变。完善实验室检杳,血HCG在正常非孕范围,甲状腺功能正常,血清雌二醇、PRL浓度正常,睾***(轻度升咼),LH/FSH>3。经***超声局回声增强,,,5cmX6X8检查提示子宫
部呈强回声。结合病史和临床表现,基本排除全身性疾病引起的月经异常,考虑多囊卵巢综合征的可能性大,其中多毛、男性化体征和卵巢多囊性改变不够典型。分析该患者由于持续无排卵,子宫内膜长期受到无孕激素拮抗的雌激素刺激而发生增生,1年前的病理检查结果为复杂型增生,给予的治疗为雌孕激素序贯疗法不妥当。在内膜受雌激素刺激而无孕激素拮抗的情况下补充外源性雌激素无异于火上浇油。目前患者子宫内膜明显增厚,回声增强,局部呈强回声,首先应做一次宫腔镜检查,全面评价宫腔情况,而后结合其强烈的生育要求制定下步治疗方案(另见宫腔镜手术记录)。
经宫腔镜证实为宫底内膜息肉,子宫内膜复杂型增生,局部轻度不典型增生。刮宫术后患者***流血停止。术后予炔诺孕***每日4mg口服,,连服3个月,门诊随诊。复查睾***水平降至正常,宫腔镜检查见宫腔内膜平滑,淡红色,病理检查结果为内膜分泌反应不同步。停用上述药物后,改用促排卵治疗。使用克罗米酚50mg,每日一次,自撤药性出血的第5天开始用,连用5天。该周期经量中等,经期4天。按同一方案治疗2个周期,未妊娠,BBT呈不典型双相,第4个周期克罗米酚加量至每日lOOmg,该周期月经逾期不至,停经40天尿妊娠试验阳性,停经50天超声见宫内妊娠囊,定期产前检查无特殊情况,孕39周足月顺产一健康男婴。产后哺乳6个月,停哺乳后2个月月经来潮,周期规则,经量中等。随诊3年,无月经紊乱复发。
宫腔镜手术记录
,宫底见一10X12X5mm的息肉,子宫内膜呈弥漫性增生、肥厚,局部呈簇状绒毛样,行内多点取子宫内膜行病理检查后全面刮宫,膜息肉切除术,
□
0
镜腔宫
病理诊断
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研究进展
容内
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