耳鼻喉科电子病历模板之欧阳术创编.pdf

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分泌性中耳炎
时间::欧阳术
主诉:双耳耳闷,听力减退半月余。
现病史:患者于半月前发现双耳耳闷,双耳听力下
降,无明显耳痛,无脓性分泌物。
既往史:一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”,未予重
视。
专科检查:双侧耳廓对称,无畸形,无牵拉痛,双侧外
耳道皮肤无红肿,未见脓性分泌物流出,鼓膜浑浊,标
志不清,内陷,光锥反射消失,活动度差。乳突区无明
显压痛。
辅助检查:电测听示:双耳中重度传导性聋。
声阻抗示:双耳鼓室曲线呈B型。
初步诊断:双耳分泌性中耳炎
处理:(1)药物保守治疗
(2)必要时鼓膜开。切
慢性鼻窦炎
主诉:鼻塞,脓涕伴头痛一年余。
现病史:一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞,呈间
断性,交替性,每于受凉、感冒后加重,无咳,咯痰,无发
热,盗汗,并渐出现双侧鼻腔较多脓涕,为黄绿色,常不易
擤出,伴前额胀痛。
既往史:既往体健。
专科检查:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,
鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲充血肿大,双侧中鼻甲苍白
水肿息肉样变,中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻
度不规则偏曲,各鼻窦体表投影区无压痛。


辅助检查:鼻窦CT:双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
初步诊断:慢性鼻窦炎
处理:(1)药物保守治疗
(2)择期手术。
急性化脓性扁桃体
主诉:咽痛,发热二天。
现病史:患者于二天前受凉后出现咽痛,伴发热,体温
。无呼吸困难,无心悸、胸闷。
既往史:既往体健。
专科检查:咽部充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度
肿大,表面不光滑,隐窝见脓性分泌物,悬雍垂居中,咽反
射灵敏。间接喉镜下见:会厌不充血,抬举好,梨状窝无积
液,双声带不充血,活动度良好,声门闭合佳。
辅助检查:血常规:*109
初步诊断:急性化脓性扁桃体
处理:抗炎及对症治疗。
慢性喉炎
主诉:声音嘶哑三年,加重一月。
现病史:患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑,时轻
时重,且在感冒或劳累后症状加重,近一月自觉声嘶症状加
重。
既往史:既往体健。
专科检查:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状
窝无积液,双声带充血,双侧声带前中部见广基息肉样新生
物,约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好,声门闭合差。
辅助检查:纤维喉镜检查:双声带前中1/3交界处见息
肉突起,声门闭合差。
初步诊断:慢性喉炎,声带息肉
处理:(1)药物保守治疗


(2)择期手术。
听力检测
主诉:听力筛查双耳未通过。
现病史:患儿在当地出生时听力筛查双耳未通过,后复
筛双耳未通过,转来我院行听力检测。
既往史:无“早产、缺氧、黄疸”病史。心肝肾无异常。否
认药物过敏史。
专科检查:双侧耳廓无畸形,双侧外耳道通畅。
处理:ABR+ABRV+40Hz+OAE+声阻抗
(1)已签知情告知书
(2)体重
(3)10%水合***醛
时间::欧阳术