《病历书写基本规范》测试题及答案.doc

姓名: 技术职称: 科别: 年月日
《病历书写基本规范》(二)测试题
判断题
住院病历内容包括:病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
入院记录指患者入院后,有经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并归纳分析书写成的记录。入院记录、再次或者多次入院记录应当入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录,应当于患者死亡后24小时内完成。
现病史书写内容:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠和饮食等一般情况的变化,以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
家族史记录双方父母、兄弟、姐妹的健康状况有无和患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
医嘱不得涂改,需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱,主治医师以上医师可以下达口头医嘱。
填空题
住院记录可分为入住院记录入院记录, 入出院记录, 入院死亡记录。
主诉是指促使患者就诊的症状、及时间。
现病史是指患者本次疾病的、、等方面的详细情况,应当按照顺序书写。
个人史记录出生地及居留地,生活****惯及有关、、等嗜好,职业与工作条件及有无、、接触史,有无治游史。
病程记录的内容包括患者的变化情况,重要的辅助检查结果及,上级医师意见、意见、意见,所采取的诊疗措施及效果,医嘱更改及、向患者及亲属告知的等。
首次病程记录内容包括、、等。
术前小结指患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括、、
、、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前讨论记录内容包括、、、、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录人签名。
手术同意书内容包括、、、、患者签署意见并签名、主治医师和竖着签名等。
输血治疗知情书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血指征、拟输血成分、
、及,患者签署意见并签名、医师签名、填写日期。
改错题
首程记录在患者入院12小时内完成。
日常病程记录、病危患者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。病重患者至少每天记录1次,稳定的患者,至少5天记录一次。
主治医师首次查房记录应于患者入院24小时内完成。
抢救记录在抢救8小时内据实补记,并加以注明。
手术记录手术者在手术后12小时内完成。
手术后首次病程记录在术后6小时内完成。
出院记录经治医生应当在患者出院后48小时完成。
问答题
体格检查应当按照系统循序进行书写。请写出书写顺序。
妇科专科检查记录内容有哪些?
答案:
二
再次或多次、24小时内、24小时内
主要、或体征、持续
发生、演变、诊疗、时间
长期、烟酒药物、工业毒物、粉尘、放射性物质
病情、临床意义、查房