上海“11.15”特别重大火灾事故案例分析.docx

上海“  ”特别重大火灾事故案例分析
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国务院上海市静安区胶州路公寓大楼  11 15”特别重大火灾事故调
查组,经***,查清了事故原因、性质和责任,提出了对有关责任
人员的处理建议和防范措施,完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼
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“11 15”特别重大火灾事故调查报告》 。国家安全监管总局《关于上海市
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静安区胶州路公寓大楼 “11 15”特别重大火灾事故调查处理意见的请
示》,已经国务院批准同意。
一、事故回放
上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于
2010 年 9 月 24 日开始实施节能综合改造项目施工,建设单位为上海市
静安区建设和交通委员会,总承包单位为上海市静安区建设总公司,设
计单位为上海静安置业设计有限公司, 监理单位为上海市静安建设工程
监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯
硬泡体保温材料、更换外窗等。
上海市静安区建设总公司承接该工程后, 将工程转包给其子公司上
海佳艺建筑装饰工程公司 ( 以下简称佳艺公司 ) ,佳艺公司又将工程拆分
成建筑保温、 窗户改建、 脚手架搭建、 拆除窗户、 外墙整修和门厅粉刷、
线管整理等,分包给 7 家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出
借资质给个体人员张利分包外墙保温工程, 上海迪姆物业管理有限公司
( 以下简称迪姆公司 ) 出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚
手架搭建工程。 支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建
工程后,又进行了内部分工,其中支上邦负责胶州路 728 号公寓大楼的
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脚手架搭建, 同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚
手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
2010 年 11 月 15 日 14 时 14 分,电焊工吴国略和工人王永亮在加固
胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中,违规进行电焊
作业引发火灾,造成 58 人死亡、 71 人受伤,建筑物过火面积 12000 平
方米,直接经济损失  亿元。
二、原因查明
由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设
部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调
查组成立。最高人民检察院应邀派员参加。事故调查组经过***,
查清了事故原因、性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议和防
范措施。
国务院事故调查组查明, 该起特别重大火灾事故是一起因企业违规
造成的责任事故。
直接原因:在胶州路 728 号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中,
施工人员违规在 10 层电梯前室北窗外进行电焊作业,电焊溅落的金属
熔融物引燃下方 9 层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎
块、碎屑引发火灾。
间接原因:一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚
假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计
企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工
程项目监督管理缺失。 五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不
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到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
三、查处情况
根据国务院批复的意见,依照有关规定,对