慢阻肺的无创通气治疗.ppt

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病情简介
男 62岁主因“慢阻肺急性加重”入院
症状:呼吸窘迫,极度烦躁,无明显咳嗽、咳痰
体征:
谵妄状态
心率 112次/分呼吸 38次/分血压 158/102mmHg
桶状胸,三凹征明显,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音
检查:
血气分析:PH PaCO2 103 mmHg PaO2 68 mmHg
BE mmol/L HCO3- mmol/L
心电图:窦性心动过速
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治疗方案选择
——从血气角度分析
仅凭血气分析难以做出决定,尚需结合血气以外条件以助决策
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影响因素
患者状态
严重神智障碍
×
严重呼吸窘迫
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呼吸抑制
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血流动力学不稳定
×
严重的气道廓清障碍
×
试验性无创通气治疗
×
血气分析以外的条件多数支持可以进行无创机械通气治疗的尝试
Alia I. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilation Intern Med,2011,171:1939-1946.
治疗方案选择
——从血气以外角度分析
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治疗方案的最终选择
直接插管有创机械通气治疗?
病情较重,严重的失代偿性呼吸性酸中毒
家属态度偏于保守
尝试性无创机械通气治疗?
未经过尝试性无创机械通气治疗
有创通气并发症风险高,后期拔管撤机难度较大
有创通气条件完善,病情变化随时插管
通过药物配合可能提高成功率
连续动态的监测手段
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无创通气治疗的关键策略
人机同步性
呼吸窘迫,呼吸机无法配合——适当镇静(小量速效,***2mg,iv)
呼吸过度抑制的问题
镇静后患者虽能保持安静,生命体征平稳,但实际上自主呼吸消失,完全变为无创控制通气
T-Mode的实施
面罩塑性好,漏气量少,松紧适中
气道的管理——半卧位,去枕,湿化,胃肠减压
合适的控制通气频率——12-14次/分,避免气体陷闭或通气量不足
潮气量——调整IPAP & EPAP ,达到10ml/Kg
(f 12次/分,IPAP 30cmH2O, EPAP 5cmH2O, TV 700-900ml,O2 3-6L/min )
S-Mode的实施
恢复自主呼吸后的辅助通气
触发灵敏度调至最低(Leak<20L)
(f 18-23次/分,IPAP 30cmH2O, EPAP 5cmH2O, TV:800-1100ml, O2 3-6/min )
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无创通气监测的重点
自主呼吸的判断
胸廓起伏运动,三凹征减弱或消失
听诊呼吸音的变化情况
呼吸机提供的参数
有效通气量的监测
体征改变情况,呼吸音的变化情况
SpO2动态变化情况——维持SpO2波动于90%-92%的最低氧流量,间接判断通气状况
呼吸机潮气量、分钟通气量、漏气量的监测
TcpCO2的监测
(TV 700-900ml,O2 3L/min, SpO2 90%-92% , TcpCO2 87mmHg)
气道分泌物的监测
呼吸音变化情况,干、湿性啰音
吸痰次数、频率的变化情况(每2小时吸痰一次)
痰液数量及性质的变化情况(C1 Ⅰ度,吸痰时间T2)
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药物治疗
镇静类药物
***2mg,间断静脉注射甚至静脉泵入
需密切监测生命体征变化
——药物调控下,取得相对较好的人机协调性
解痉、平喘、化痰类药物
爱全乐2ml+万托林5mg,雾化吸入,q6h-q8h
普米克1mg,雾化吸入,q12h
多索茶碱注射液100ml,qd
沐舒坦90mg,