医院感染暴发课件.ppt

“南医大顺德医院新生儿感染”事件2019年5月11日,“南方医科大学顺德医院新生儿感染”事件是一起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的医院感染事件5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡,13例感染病例已治愈出院。据调查,此次事件是由于医院管理工作松懈,医院感染防控规章制度不健全、不落实,新生儿科医院感染监测缺失,未按规定报告医院感染等问题造成的一起严重医疗事故。给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理;给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理;其他相关责任人也均受到严肃处理。2019年5月13日,东台市卫健委接到市人民医院报告,该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性,疑似发生院内感染。国家、江苏省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。对所有血透患者的筛查检测,共诊断确认丙肝病毒感染69例。2019年6月5日15:00-16:00,国家卫健委召开全国医院感染事件通报视频会议1)血液净化室内部结构与布局不合理。该院血液净化室腹透透析区、乙肝、丙肝、梅毒患者透析区存在共用一个护士站的情况,未实现物理隔离。洗手设施设置不合理,给医务人员的工作造成不便。2)血液净化室人力配备不足。现有血透机器49台,血液透析护士仅14名,护士数量不足,不能满足血液净化室护士总数与透析机器之比1:2、当班护士与透析机器之比1:5~6的要求。有6名护士未经过血液净化专业技术的培训。另外,现有兼职工程师1名,没有达到20台以上的透析机器的血透室应配备专职技师1名的要求。3)血液净化相关感染管理制度执行不力。161例透析患者中,有31例未按规定进行每半年例行一次的传染病四项(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)的检查、复查。乙肝、丙肝、梅毒患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析,血液透析机混用的情况。护理人员在透析治疗区未相对固定,在各治疗区之间流动工作。透析患者低分子肝素处方量少于实际用量,同时现场也发现了大量的生理盐水,存在肝素集中配置交叉使用的可能。严重违反手卫生制度,2012年1月到2019年4月期间,血液透析共27908人次,使用橡胶手套6万付,,薄膜手套使用了15万付,,快速手消毒剂33984ml,,存在用手套代替洗手的问题。违反消毒隔离制度,环境及物表保洁不到位,血液净化室仅有保洁工人1名,不仅负责保洁还负责物品的领取,2018年1月到2019年4月共领取含***消毒剂1000片,平均每天仅使用消毒剂2片,实际用量明显少于说明书要求用量。4)药品等其它管理制度执行不严。透析用肝素左卡尼丁等注射药品由患者带回家自行保管。另外,违反了传染病上报制度,确诊患者未在规定时间内上报。2、卫生健康行政部门存在问题此次事件暴露出东台市卫生健康委和盐城市卫生健康委对医院感染的日常监督检查不力,未能及时发现医院重点区域、重点岗位、重点环节存在的医院感染风险隐患,对我委专项检查通报中监督医院整改的要求未能落实,跟踪整改不力。相关责任人被问责处理取消了东台市人民医院三级乙等医院资格东台市人民政府副市长孙燕春提醒谈话处理;给予盐城市卫健委医政处处长朱发兵诫勉谈话处理;盐城市卫健委医政处副处长马凡警告处分;东台市卫健委主任崔海诫勉谈话处理;东台市卫健委副主任陈张警告处分;东台市卫建委医政科科长曹国平严重警告处分;东台市人民医院党委书记、院长殷卫国和分管副院长宋小平免职处理,给予其他相关责任人不同程度处分。肾内科主任、护士长、院感科主任和副主任、医务科主任、护理部主任和副主任撤职处理、检验科主任警告、5名医生、14名护士暂停6月-1年执业活动《三级综合医院评审标准实施细则》。【C】。,使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。。。%【B】符合“C”,、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练。,对存在问题有改进措施,相关资料可查询。。【A】符合“B”,。。院领导、院感委员会、医院感染管理科、临床医务人员、检验科等