肿瘤内科护理常规.docx

054休克护理 07肿瘤内科疾病一般护理 ()护理 41压疮护理常规[观察要点]1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛,特别是压疮易发部位,如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部,或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况,如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期,科学评估压疮的病变程度。[护理措施]1、改善营养状况,纠正低蛋白血症,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者,采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压2)定时变换体位,每2小时1次翻身,避免骨隆突处长时间受压(3)促进局部血液循环,给予温水擦浴。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激(1)保持床单位平整、干燥、无屑。(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力(3)及时擦干汗液、尿液,更换潮湿衣服。4、根据压疮的分期给予护理(1) 1期,以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主,切勿按摩。(2) n期,用生理盐水清创后,保持创面无菌、湿润,避免受压。(3) 川期,以清除坏死组织,促进组织生长为主。(4) W期,护理的关键是清除坏死组织,保持痿管内渗出物引流通畅。疼痛护理常规[观察要点]1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、 了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、 观察疼痛时有无伴随症状,如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、 监测生命体征。5、 询问疼痛史或疾病史,如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热,有无外伤,有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛;有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态,有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。[护理措施]1、保持病室安静,帮助患者采取舒适体位,减轻疼痛。2、积极做好心理疏导,指导患者分散注意力、自我放松,给予心理支持,缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前,应评估患者的耐受程度,向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等,提高患者对疼痛的耐受力,增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及时评估疼痛缓解的程度。高热护理常规[观察要点]1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状,观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。[护理措施]1、疑似传染病时,先行一般隔离,确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者,加床栏,防止坠床,必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物,少食多餐。鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料。4、 对体温在39C以上者,可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋,或采用32〜36C的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。5、 经物理降温无效者,遵医嘱给予药物降温。6、 高热期间,监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次,必要时随时测量。物理降温后半小时,及时测量体温并记录。7、 保持衣着及被盖适中。大量出汗时,及时更换衣服。体温骤降时,应给予保暖,避免直接吹风,防止着凉。8、 保持口腔和皮肤清洁。9、及时采集各种标本。休克护理常规[观察要点]1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀,四肢是否厥冷,了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡,如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克者,评估伤口出血;感染性休克者,重点观察体温;心源性休克者,观察心率和心律变化。[护理措施]1、患者取中凹位,头部和下肢适当抬高30°,与平卧位交替,以减轻头部缺血缺氧,改善呼吸,促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带,防止坠床。2、保暖,防止寒冷加重微循环