脑梗死护理.ppt

大家好
1
脑梗死患者的护理查房
急诊科 胡利娟
2
查
房
目
的
掌握脑梗死患者的护理措施和健康教育。
熟悉脑梗死患者的临床表现和治疗原则。
了解脑梗死患者的病因和专科检查。
营养脑神经:单唾、奥拉西坦、曲克芦丁
改善循环:前列地尔
补充能量：维生素、辅酶、氨基酸
治 疗 用 药
主要护理：
留置导尿
口腔护理
雾化吸入
膀胱冲洗
睡气垫床
鼻饲管注食
氧气吸入
护 理 评 估
病 史
身 体 评 估
实 验 室 检 查
护 理 评 估
—— 病 史
病因和危险因素
起病情况和临床表现
心理和社会状况
患者有高血压、冠心病、脑梗死和老年痴呆等病史
患者7月前突然出现左侧肢体活动不利，3天前再发加重。
患者心理状况较难判断，目前由护工照料。
护 理 评 估
—— 身体评估
患者目前神志清楚，贫血貌，失语，偶咳嗽、咳痰不利，留置胃管注食，留置尿管导尿，左侧肢体肌力0级右侧肢体肌力4级，肌张力正常，全身现水肿，皮肤完整。
护 理 评 估
—— 实验室检查
2015-1-28
床边B超示：胸腔积液
血常规示：×1012/L
生化全套示：

PT系列示：部分凝血酶原时间
内分泌系列示：
肿瘤系列示：
护 理 问 题
1、低效型呼吸型态（与偶咳嗽、咳痰不利有关）
2、营养失调 (与不能经口进食有关)
3、躯体移动障碍(与肢体偏瘫有关)
4、语言沟通障碍（与失语有关）
5、有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床有关)
6、有废用综合征危险(与肢体偏瘫有关)
7、潜在并发症：感染(与营养不良、留置导尿有关)
护理措施与评价
护理诊断
P1
护理措施
I1
效果评价
O1
低效型呼吸型态
（与偶咳嗽咳痰不利有关）
1）保持病室空气清新温湿度适宜。
2）加强翻身拍背q2h，口腔护理qd。
3）及时监测生命体征变化q8h
4）有效氧气吸入5h/d
5)遵医嘱给予氨溴索抗炎祛痰治疗
预期目标：患者呼吸 型态改善

患者呼吸型态有所改善
护理措施与评价
护理诊断
P2
护理措施
I2
效果评价
O2
营养失调
(与不能经口进食有关)
1）定时经鼻饲管注食，营养丰富，品种多样
2）通过静脉给药补充营养
3）保持口腔清洁，给予口腔护理
4）定时监测患者生化情况
预期目标：
患者住院期间能维持足够营养摄入，喂养安全
患者营养摄入充足，喂养安全。
护理措施与评价
护理诊断
P3
护理措施
I3
效果评价
O3
躯体移动障碍(与肢体偏瘫有关)
1）保持床单位整洁、干燥、无渣屑，卧气垫床
2）帮助患者建立舒适卧位，定时协助翻身拍背。
3）给予保护性床档
4）心理护理：关心尊重患者，多与患者交流
预期目标：患者能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。
患者生活需要基本得到满足
护理措施与评价
护理诊断
P4
护理措施
I4
效果评价
O4
语言沟通障碍（与失语有关）
1）评估患者语言沟通能力
2）鼓励患者以任何方式向医护人员表达自己的需要。
3）指导患者进行语言康复训练
预期目标：患者能采取有效的沟通方式表达自己的需要。
患者目前仍不语
护理措施与评价
护理诊断
P5
护理措施
I5
效果评价
O5
有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床有关)
1）增加机体营养摄入
2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。
3）保持患者身体清洁干净，禁用刺激性洗洁用品。
4）加强翻身，患者侧卧时，将软枕放于关节处，以减低受压。
5）睡气垫床
预期目标：患者住院期间不出现压疮。
患者目前皮肤完整，未出现压疮。
护理措施与评价
护理诊断
P6
护理措施
I6
效果评价
O6
有废用综合征危险(与肢体偏瘫有关)
1）给予患者良好肢体功能位的摆放
2）给予肢体被动活动指导功能恢复锻炼。
3）告知护工，提高对患者肢体的注意力。
预期目标：最大限度地减少患者肢体的残障，提高生活质量。
患者左侧肢体仍有偏瘫
护理措施与评价
护理诊断
P7
护理措施
I7
效果评价
O7
潜在并发症：感染(与营养不良、留置导尿有关)
1）床头抬高30度，保持呼吸道通畅。
2）给予充足营养摄入以提高免疫力。
3）每日两次尿道口护理，每星期更换抗返流尿袋，每天进行膀胱冲洗。
4）每日口腔护理，翻身