日急性胰腺炎 ppt课件.ppt

日急性胰腺炎 ppt课件
病例特点
卢××,男性，88岁
病历号：1803802
主诉：突发胸闷、胸痛、恶心3小时
2019年8月24日 13：22分 就诊
现病史：3小时前无明显诱因突发胸闷、感胸骨后及剑突下持续钝日急性胰腺炎 ppt课件
病例特点
卢××,男性，88岁
病历号：1803802
主诉：突发胸闷、胸痛、恶心3小时
2019年8月24日 13：22分 就诊
现病史：3小时前无明显诱因突发胸闷、感胸骨后及剑突下持续钝痛，无肩背部放射痛，改变体位后疼痛无缓解。伴恶心，曾呕吐胃内容物一次。
既往史：高血压病史8年，血压最高190/110mmHg，平日控制可。有窦性心动过缓及下肢静脉血栓病史，具体不详
生命体征：
P 61次/min，BP 198/70mmHg,SPO2 96%
如何考虑？下一步检查？
-
心肌酶（-）
WBC：*10^9/L，NEUT% ％，
AMY 327U/L，LIP 3650U/L
腹部BUS：胆囊结石，，肝内三级胆管可见，腹腔未见明显积液
腹盆CT+胰腺薄扫
诊断-急性胰腺炎
与疾病相一致的腹痛
血清淀粉酶和/或脂肪酶升高>3倍上限
典型的影像学特征？
AP诊断
以下3条符合2条：
与疾病相一致的腹痛
血清淀粉酶和/或脂肪酶升高>3倍上限
典型的影像学特征
胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者
初始评估及危险分层
ACG 2019(93-Atlanta)
MAP
无器官功能衰竭
无局部并发症
SAP
局部并发症 和/或
器官功能衰竭
ACG 2019
MAP
无器官功能衰竭
无局部并发症
MSAP
局部并发症 和/或
一过性器官功能衰竭（<48H）
SAP
持续性器官功能衰竭（>48H）
GIB>500ml/d
SBP≤90mmHg
PaO2 ≤ 60%
Cr≥2mg/dl
持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定：
0
1
2
3
4
呼吸 PaO2/FiO2
>400
301-400
201-300
101-200
<101
循环 SBP/mmHg
>90
<90（补液可纠正）
<90（补液不可纠正）
<90（pH<）
<90（pH<）
肾脏 Cr/mmol/L
<134
134-169
170-310
311-439
>439
≥2分提示器官功能衰竭
严重程度预测
各种评分系统价值有限
缺乏实用或准确的试验室指标
CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度
评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的
与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素(下表)
与初始风险评估严重度相关的临床指标
试验室检查
BUN>
HCT>44%或HCT升高
Cr升高
影像学检查
胸腔积液
肺浸润
多处或广泛的胰腺外液体积聚
病人的特征
年龄>55
BMI>30kg/m2
精神状态改变
合并症
SIRS
P>90次/分
R>20次/分或PaCO2>32mmHg
T>38℃或<36℃
WBC>12000/uL或<4000/uL或不成熟细胞>10%
最初一周内，死因多是由于器官功能的持续性、进展性进展导致。
SIRS 在起始24h内熬制对于AP进展为器官衰竭或死亡率有高敏感性，但低特异性
初始治疗
ACG 2019
支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液
ACG 2019（推荐）
早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab）
首选乳酸林格液（Bb）
最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac）
ERCP的作用（推荐）
AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab)
多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac)
无胆管炎或黄疸表现，高度怀疑胆总管结石的病人，应选择MRCP或EUS检查(Bc)
放置胰管内支架和术后直肠给药（NSAIDs）可降低ERCP术后严重胰腺炎高危病人的发病风险(Bb) 100mg双***芬酸置肛
2019 上海
对于胆源性AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂
2019ACG：对次全或全胰腺坏死的患者，PPI可减少十二指肠溃疡的发生
2019ACG：无特殊建