脓毒血症血液净化 PPT课件.ppt

脓毒症血液净化治疗(专题报告)
脓毒症(Sepsis)是危重病领域研究的重点课题。在危重病治疗中血液净化技术已被广泛应用。
血液净化技术特别是连续性血液净化(Continuous Blood Purification .CBP) 不仅可清除代谢产物和维持水、电解质平衡、酸碱平衡及渗透压等内环境稳定,而且对炎性介质、细胞因子、免疫复合物、***、脂质、异性蛋白等也有一定清除作用。此外尚有稳定血流动力学和保证营养物质补充的作用。
使患者保持在相对稳定的内环境下,维持重要脏器功能的同时,争取时间对原发病进行治疗。
一、血液净化治疗脓毒症的机理 (一)对免疫细胞功能的影响
早期:免疫活跃状态,其
单核细胞处于分泌旺盛阶
段,促炎因子分泌增多。
晚期:单核细胞处于抑制
状态,促炎因子减少。抗
炎因子分泌增多
CBP治疗后
单核细胞过度活跃状态得到改善,
而且单核细胞分泌抑制状态也有
所改善。CBP可降低和调整血中
TNF-α、IL-6、IL-10的水平。
脓毒症患者可表现为IL-10/ TNF-α
(Th2/Th1)比值下降,提示Th2
免疫反应亢进所致的免疫抑制状态
的好转。
CBP在脓毒症早期应用更有意义
脓毒症患者
(二)对内皮细胞功能的影响
反映炎症不同阶段内皮细胞功能的指标:
内皮细胞急性损伤
内皮细胞粘附分子表达
内皮细胞通透性
内皮细胞凝血活性
E-选择素水平、血栓调节
蛋白(STM)水平明显升
高;内皮细胞通透性增加
CBP治疗前:
内皮细胞通透性恢复正常,
血清粘附分子水平明显降低,
血清中凝血因子水平明显降低
★提示:CBP治疗可促使内皮
细胞功能恢复加快
CBP治疗72小时后
(三)稳定内环境
维持内环境稳定是危重病治疗中的重要环节
血液净化治疗除可加速内皮功能的恢复和维持免疫的内稳态外,在调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡等也有重大作用。为维持心、肺、肾、肝、脑等重要脏器的功能正常提供了保证。
二、连续性血液净化的模式
(一)发展史
1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰
1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH
1980年 Paganini提出AVSCUF
1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用
1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率
1985年 Wendon等提出高通量血滤(HVHF)
1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合,提高了对溶质的清除。随着但针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等
1992年 Ronco等又提出连续高通量透析(CHFD)是对流与弥散的最优化组合,弥补了对中分子物质清除的不足
1995年在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议
1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议,至2004年6月已召开过3次
我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。
1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学****班。将CAVH应用在危重病向国内推广。1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工作
(二)CBP的模式
1、CAVH与CVVH : 通过高通量滤器,清除过多的水分以对流原理清除大中小分子溶质,但清除溶质能力有限,最大超滤量CAVH为12—18升/日,CVVH最高可达36升/日
2、CAVHD与CVVHD :主要依靠弥散和少量的对流以清除小分子溶质为主,不需补充置换液
3、CAVHDF与CVVHDF : 是在CAVH基础上发展的,增加了透析模式即上述两种模式的组合。对大中小分子的溶质均有较好的清除作用,是CBP中常用的重要模式之一
4、SCUF:实质上是CAVH的一种类型,其不需置换液和透析液,对溶质清除不理想,对细胞外液容量负荷大者效果明显
5、HVHF:是指在进行CVVH时每日置换液量在50L以上,其清除细胞因子能力较CVVH强
6、PE:其可有效地清除血浆中与蛋白质结合的***如内***、免疫复合物、炎性介质,特别是可清除一些***性***。主张PE与其它血液净化模式联合应用,如PE+CVVH等
7、CHFD:是持续高通量透析模式,与CAVHDF相近似,但CHFD需使用高通量滤器
8、CPFA:是指全血先由血浆分离器分离出血浆,经过吸附剂吸附后再经过第二个滤器清除多余的水分和小分子***。吸附剂多为树脂,可清除炎性介质和细胞因子,目前是治疗Sepsis较理想的模式
三、连续性与间歇性血液净化比较
CBP是在间歇血液透(IHD)基础上发展起来的。其优点为:
1、为连续缓慢的治疗模式,故溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡
2、溶质的清除以对流为主,弥