内毒素血症、细胞因子在失血性休克发展过程中的作用及治疗对策.doc

1 内***血症、细胞因子在失血性休克发展过程中的作用及治疗对策关键词:失血性休克内***细胞因子治疗失血性休克是临床上较常见的危重症之一,主要的治疗手段是补充血容量、应用升压药物等。但是有些患者即使血容量已被补足, 升压药用到了极量, 休克仍不能得到纠正, 最终发展至死亡。因此, 顽固性休克的治疗成为临床上的一大难点, 彻底弄清休克的发病机制是进行针对性治疗的关键。近年来, 人们对于细菌及内***移位、细胞因子等在失血性休克由可逆向不可逆发展过程中的作用进行了深入研究, 取得了很大进展, 为临床休克的治疗提供了某些理论依据,本文对此作一综述。 1 肠源性菌血症、内***血症的作用 失血性休克时的菌血症、内***血症许多研究发现, 失血性休克发生后出现了明显的内***血症, 休克复苏后内***血症仍持续存在[ 1~3] 。但对于菌血症、内***血症在休克发展中有无意义却出现了争议。有人认为,并发失血性休克后的内***血症只是休克过程中的一种生理现象, 可能无任何病理意义。但大多数学者认为, 失血性休 2 克后的菌血症、内***血症是促使休克向不可逆性转化的重要原因之一,与休克的预后有明显关系[ 4,5] 。其中内***血症比菌血症具有更重要的意义, 因为内***血症可以诱发大量炎性因子释放入血, 过量的炎性因子参与对机体的病理损害过程,导致休克进一步恶化。 肠源性菌血症、内***血症的发生机制目前认为肠道是休克时内***血症的主要来源,主要依据有:①肠道是体内与外界相通的最大空腔器官, 肠道中所含细菌量很高, 细菌种类达 400 多种, 其中的革兰氏阴性杆菌在生长繁殖过程中可释放出大量内***。②休克时门静脉血内***水平可显著升高, 峰值高于外周血[2]。③给动物饲服有 C-1 4 油酸标记的细菌,发生失血性休克后,外周血中 C-14 活性明显升高[3]。④应用口服不吸收的抗菌素或内***拮抗剂( 如多粘菌素 B 、乳果糖等) 清洁肠道,休克动物血内***水平下降[ 1] 。正常情况下,肠粘膜具有完好的屏障功能,可防止各种致病微生物及***的入侵,即使有少量的细菌、***通过了肠道屏障, 也会被肠道的淋巴组织, 脾脏、肝脏的网状内皮系统所清除, 不会对机体造成损害。当发生失血性休克时, 各脏器血流灌注不足导致缺血, 而肠粘膜缺血和缺血后的再灌注损伤, 可以直接损害肠道屏障功能, 造成肠粘膜通透性增加, 使细菌、***透过肠道屏障发生移位, 而且发生休克后机体的网状内皮系统受到抑制, 不能有效地清除 3 侵入机体的细菌、***等,最终出现肠源性内***血症。另外, 失血性休克时, 机体的细胞、体液免疫功能受抑, 也是促使细菌、内***发生移位的一个重要因素。 肠源性菌血症、内***血症的防治鉴于肠源性菌血症、内***血症在失血性休克中的作用, 清除肠道细菌, 对抗内***便成为预防和治疗休克的一种手段。主要的方法有以下几种: ①选择性肠道去污染(SelctiveDecontaminationoftheDigestiveTract,SDD) : 指口服肠道不吸收的抗菌素选择性地抑制和杀灭肠道的致病菌, 而不影响固有菌群的治疗方法。应用的抗菌素有新霉素、多粘菌素、妥布霉素、二性霉素 B、庆大霉素、诺***沙星等。 SD D 最初用于 ICU 的危重患者以减少获得性感染的机会, 取得了一定效果[8]。最常用的为 PTA 方案即联合应用多粘菌素 E、妥布霉素、二性霉素 B。②补充肠道正常菌群:肠道正常菌群对革兰氏阴性致病菌有抑制作用,小鼠口服乳酸杆菌后, 肠杆菌科细菌数明显减少, 能防止细菌移位[9]。③中和内***: 抗内***血清、抗体能改善失血性休克动物的肝、肺、肾、胃肠道的功能, 提高生存率[1, 10], 重组细菌性杀菌性通透蛋白(BPI) 能够结合内***、抑制内***介导的中性粒细胞和单核细胞的激活[ 11-12 ] ,对失血性休克时的细菌移位与内源性***血症有治疗作用[ 13] 。多粘菌素 B 是一种阳离子性的多肽类抗生素, 能特异性地与内***分子中的类 4 脂A 部分结合而中和或灭活其毒性, 能减轻休克动物的内***血症,提高休克动物存活率[ 14, 15]。 2 细胞因子的作用 失血性休克时细胞因子的变化机体发生失血性休克时, 血中某些细胞因子如 TNF 、 IFN- γ、 IL-1 、 IL-6 、 IL- 8 等的水平明显增加,这些细胞因子参与了休克的发展过程[2,4, 16] 。正常情况下,这些细胞因子参与机体的免疫防御功能, 起着杀灭外来病原微生物的作用, 当机体发生创伤、感染、休克时, 这些因子就大量生成, 对机体产生不利影响。在病理情况下, 内***是引起 TNF α、 IL-1 、 IL-6 、 IL- 8 等水平增加的主要原因[ 16,