中医病历.doc

中医病历
中医入院记录
姓名:张玉琳性别:女
年龄:52岁民族:汉族
婚况:已婚职业:干部
发病节气:芒种病史陈述者:患者本人
可靠程度:可靠入院日期:2012年06月18日09时58分
家庭地址:凉州区黄羊镇镇北路四号
病史采集时间:2012年06月18日09时58分
主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月。
现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以"、"收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。
既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;6月6日单位体检妇科彩超示:
宫颈囊肿,6月16日就诊于妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,未到过疫区,无粉尘、毒物及放射性物质接触史,生活规律,无不良嗜好,预防接种史不详。
婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。
过敏史:无药物及食物过敏史。
家族史:家族中无遗传疾病史。
望、闻、切诊:患者双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节疼痛,且屈伸不利,局部皮肤不红,触之不热,平素喜暖怕凉,喜热饮,腰膝酸痛,遇寒则痛加剧,得热则缓晨起各关节发僵。舌质淡,苔薄白,脉弦数。
体格检查
℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg
发育正常,营养中等,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑及颜面无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。齿龈无红肿溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中、咽部无充血,扁桃体无肿大,无浓性分泌
物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音。两侧胸廓对称,运动规则,两肺呼吸活动均称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下缘动度3cm,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,,,心尖部无无震颤、摩擦感,抬举样搏动。叩诊心界不大,心率:80次/
分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,未触及包块。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分,无血管杂音。无肛裂、痔疮,直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯,各棘突无压痛,双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛,未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛(+)未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。肛门及外***未查。辅助检查
6月6日妇科彩超示:宫颈囊肿,6月16日宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。腰椎CR示:;-5、L5-S1椎间盘病变?。
入院诊断:
中医诊断:
痹证(风寒湿痹-痛痹)
西医诊断:
(早期)




2012年06月19日16时31分首次病程记录
患者张玉琳,女,52,汉族,已婚,住址:黄羊镇镇水路4号
因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活