输血知情同意书.doc

XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有,根据病情,需要输注血液(全血或分血)/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急危重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况
诊断:
血型:
输血史: 妊娠史:
输血前检查:
□ALT U/L □抗-HCV □HIV
□HBsAg □HBsAb □HbeAg
□HbeAb □HbcAb □梅毒
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他:
治疗潜在风险和对策:
在患者接受输血/血液制品治疗前,医护人员将有医务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液制品中虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测,但受到当前科技水平的制约,现有检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题(窗口期是指机体被病毒感染后,到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入到身体到最初出现症状和体征的一段时期)。因此,输入经过监测正常的血液制品,仍可能发生经血/血液制品传播的传染性疾病。同时,可能出现不良反应。
医生告知我,如有输血/血液制品治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据病人的不同情况可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容和特殊问题。
1、我理解任何所用药物都有可能产生副作用,包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
2、我理解此治疗可能发生的风险:
(1)过敏反应,严重时可能休克;
(2)发热反应;
(3)感染肝炎(乙肝、丙肝等);
(4)感染艾滋病、梅毒;
(5)感染疟疾;
(6)巨幼细胞病毒或EB病毒感染;
(7)其它输血不良反应及潜在血源感染;
除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及病人家属需要特别注意的事项如
。
3、我理解治疗后如果我不遵医嘱将有可能影响到治疗效果。
特殊风险或高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下并发症或风险