输血知情同意书.doc

重庆国宾妇产医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有,根据病情,需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。输血目的________________________________输血史:有□无□妊娠史:________________________1、输血前检查:血型:ALT_U/L抗-HCV:阳性□阴性□HIV:阳性□阴性□HBsAg:阳性□阴性□HBsAb:阳性□阴性□HBeAg:阳性□阴性□HBeAb:阳性□阴性□HBcAb:阳性□阴性□梅毒抗体:阳性□阴性□:□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它3、输血种类:□悬浮红细胞毫升□普通冰冻血浆毫升□冷沉淀:单位□单采血小板治疗量□洗涤红细胞毫升□新鲜冰冻血浆毫升□浓缩红细胞毫升□全血毫升□其他:治疗潜在风险和对策:我院为患者提供的血液/血液制品虽经过重庆市中心血站按国家标准进行严格检测,但受到当前科技水平的限制,现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期是指机体被病毒感染后,到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。)因此输入经过检测正常的血液/血液制品,仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病;同时,可能发生不良反应。医生告知我,如下输血/血液制品治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。:①过敏反应,严重时可引起休克;②发热反应;③感染肝炎(乙肝、丙肝等);艾滋病、梅毒;疟疾;巨细胞病毒或EB病毒感染;其他输血不良反应(如输血相关性急性肺损伤)及潜在血源感染;3、其他:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应,医护人员已经向我们详细告知,我们理解,受医学科学技术条件局限,在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我(“同意”或“不同意”)实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况时接受贵院的必要处置。我(“同意”或“不同意”)在手术或分娩过程中发生危及生命的大出血的情况医师可以根据需要调整输血方案及增加输血量,并承担相应的输血费用。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应,并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名签名日期年月日附件:重庆国宾妇产医院临床输血申请单一、临床输血方案(由临床医生填写)预定输血日期:年月日时输血需求状态:□常态;□紧急;□大量;□待定。预定输血成分及用量(预订项目,请在□打√;未使用的栏目请用斜线划掉)常用成分输血用量其他成分输血用量1□悬浮红细胞单位4□2□普通冰冻血浆毫升5□3□冷沉淀单位6□备注悬浮红细胞1个单位=