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古今名医临证金鉴之外感热病
阳虚邪伏夹阴伤寒
朱莘农(1894~1962),江苏已故名医江阴已故名医朱莘农,精于时病,尤以“夹阴伤寒”的诊治,闻名于时。数十年前我亲睹朱氏处理此类危重病证,每收良效。其辨治经验,对我们治疗一些复杂的传染性热病有很大的精助。
发病机制和诊断要点所谓“夹阴伤寒”,乃系俗称,它是外感热病中的一类证候群,病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继《内经》“邪之所凑,其气必虚”,“精气夺则虚”,“冬不藏精,春必病温”等论点,认为本病是由于肾气受伤,不能御邪,邪气深伏虚处所致。他说:“缘于先天少阴素虚,候一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用,而且在病理状态下,肾气的充沛与否,是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看,本病尽管其成因不同,但在整个发病过程中,大致可概括为三大病机,即:阳虚邪伏,阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是:外邪从表内入少阴,真阳无力鼓舞,邪机不能外达,表里同病;阴盛阳衰者,由于命火不能温脾,中阳亦形衰惫,阴寒日渍,阳气日衰,病理重心在于太、少二阴;至于下虚上逆,大多由于病程进展重夺其虚所致,也可基于患者素体下虚,根蒂不固,一俟邪侵,便易因虚生变。因此,它不但可见于热病后期,亦可见于时病初期。前人所谓“感冒亦有戴阳证”,意即指此。
病理表现为:
下元亏虚,冲肝无以涵养,脾土无以温煦,阴不谧阳,火因虚浮,而致诸邪上逆,如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳,是相互依存的,而本证肾根不固,最易引起水火阴阳失衡,其阴邪极盛,热格中阳于上;其阳伤及气,精伤及血,肝肾精血既亏,中土阳气又衰,于是内更不能司守,中乏砥柱,便成为下虚上实的变中又变之局。另外,本病后期,病机变化。极为迅速,常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。
由于本证病机复杂,证候虚实错综,如何拨开一系列迷离的假象,寻求肾虚的本质,需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说,结合临床经验,在辨证上别具一格,功夫娴熟,常常能注视人们所忽视的某些症状,从而抓住疾病的本质,及时用药。
挽狂澜于未至。总结一下他的辨证方法,可归纳以下几点:
:朱师对本证很注重辨证验体,他说:“辨证之难也,难于验体,体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,病变之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉。而后可以施治”。
大凡患夹阴证者,肾气原先不足,多见于肾精骤伤的患者,因此询问患者平日生活嗜好,房事、遗精,妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因,有重要的参考价值。体质验明,就纲维在握。
:伤寒夹阴证之发热,其机理有三:
邪从表人,仍属阳邪,少阴而兼太阳之表,故见发热,此其一;或寒伏步阴,郁极生热,势必伸发,热是假而寒是真,此其二;
体内阳气动变,如相火、虚阳等,所谓“阳浮者热自发”(非桂枝汤证),此其三。
所以夹阴伤寒证辨寒热的意义,不但可以辨别寒热的标本、真假,发现疾病的本质,而且可从寒热类型,测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度,在临床上可见:
(1)有汗不解或汗出反恶寒,身热而肢末不温,甚至足冷;
(2)不渴或渴喜热饮,甚而欲饮沸水;
(3)虚体受邪,神疲心烦程度相对较发热为重,若用寒凉清遏,热精退而烦更剧;
(4)阴精暗亏者,可见烘热(从高热中辨烘热,要注意病者虽自觉高热心烦,但按之肌肢反不甚热,时时烘热热起,面颧潮红,则烦热更甚)。
应着重指出,发热所见的上述症状,亦多见于温热病中湿阻气滞,湿遏热郁等证候,所以必须结合其他体征,方能确诊。
:祖国医学认为,当脐属肾,脐下三寸为丹田,是元气归藏之极。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,为十二经脉之海,隶于肾,又隶于阳明。据此,当脐筑动(即腹主动脉),为一身脏腑经络所系,而根在于肾,反映在冲脉动态。
正如沈金鳌所说:“肾间动气,即下丹田,为脏腑经络之根本,呼吸之门户,三焦之源头,名曰气海,贮其精血”。因此,在某种情况下,肾虚冲逆及其变化,可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在,又是足三阴经脉循行之处,于是肠腑或阴经产生了病理变化,也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样,朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质,分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归,提供了可靠的辨证依据。
当脐筑动,简称脐跃。正常人的动势和幅度,应该是冲和而隐藏,但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养,则冲气内动,其脐喘动应手,脐跃按之浮露,甚至躁急,来师认为即《伤寒论》所谓“脐旁动气筑筑,属下虚之象”。若脐跃粗大,渐浮于面,直至于脘者,则下元空虚已甚,中气亦衰而不能镇护。此际如出现少气、汗出、咽塞