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椎管麻醉后神经损伤
湘雅麻醉杨勇
前言
脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低,但后果很严重。最近Auroy等对71,053例脊麻与硬膜外麻醉(脊麻40,640例硬膜外麻醉30,413例)的并发症进行了前瞻性临床研究,发生神经并发症(根性病变、马尾综合症、瘫痪)34例,%。
常见原因
引起神经损伤的四个主要原因为:
操作损伤
缺血性损害
粘连性蛛网膜炎
椎管内占位性病变引起的脊髓压迫
操作损伤
由穿刺针及硬膜外导管所致
损伤的严重程度与损伤部位有关
神经根受刺激或损伤较为常见
脊髓损伤后果严重
误注有害化学物、药物
高浓度局麻药注入神经组织
缺血性损害
原因包括长时间或严重低血压,手术损伤脊髓的供应血管,以及血管病变等
脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫,表现以运动功能障碍为主的神经症状
低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时,***中不宜加肾上腺素
粘连性蛛网膜炎
是严重的并发症
由误注药物入硬膜外间隙所致
症状是逐渐出现的,先有疼痛及感觉异常,以后逐渐加重,进而感觉丧失
运动功能改变从无力开始,最后发展到完全性弛缓性瘫痪
脊髓压迫
硬膜外血肿穿刺出血率约为2%~6%,但形成血肿出现并发症者,%~%,硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位
硬膜外脓肿经过1~3天或更长的潜伏期后出现头痛、畏寒及白细胞增多等全身征象。局部重要症状是背痛,疼痛很剧烈,在4~7天出现神经症状
原有疾病的巧合包括椎管内肿瘤或转移性癌、脊柱结核、椎管狭窄、椎间盘突出、血管疾病、脊髓空洞症等
神经损伤分类
按照神经损伤的程度可以大致分为以下三类
神经运动异常(Neuroproxia):髓鞘损害、轴突完整;恢复时间:数周至数月,愈后良好
轴索断伤(Axonotmesis):轴突破裂、愈后不确定
神经断裂伤(Neurotmesis):神经完全损伤、愈后差
临床表现
脊髓损伤(SCI) 误穿入脊髓或局麻药注入脊髓,可造成严重损伤甚至横贯性损害。病人立即感到剧烈疼痛,出现完全迟缓性截瘫,偶尔发生一过性意识障碍。严重损伤所致截瘫预后不佳,病人多死于并发症或终生残废
临床表现
神经根损伤临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。典型伴发症状是脑脊液冲击征:即咳嗽、喷嚏或屏气时疼痛或麻木加重。神经根损伤后3天内疼痛最为剧烈,然后逐渐减轻,多于2周内缓解或消失,遗留片状麻木区数月以上,采用对症治疗,预后均较好