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文档列表
文档介绍
衡水市基本医疗保险
异地(急诊)就医人员住院登记表
单位名称:
单位代码: NO。
患者名称
性别
年龄
医疗保险号
IC卡号
就诊医院
住院号
医院等级
科室及床号
入院日期
医保负责人
入院诊断
本人单位意见
(盖章)
经办人年月日
医保中心意见
(盖章)
经办人年月日
备注
注:1、异地就医人员应在县级以上公立医疗机构诊治,住院后必须及时通知用人单位。
2、用人单位接到通知后必须及时填写本表,签署意见并盖章,于住院3日内报衡水市医保中心备案。
3、本表一式两份,一份留医保中心备案,另一份随医疗费用报销使用。
联系电话:0318—2167763
异地(急诊)就医人员住院登记表
单位名称:
单位代码: NO。
患者名称
性别
年龄
医疗保险号
IC卡号
就诊医院
住院号
医院等级
科室及床号
入院日期
医保负责人
入院诊断
本人单位意见
(盖章)
经办人年月日
医保中心意见
(盖章)
经办人年月日
备注
注:1、异地就医人员应在县级以上公立医疗机构诊治,住院后必须及时通知用人单位。
2、用人单位接到通知后必须及时填写本表,签署意见并盖章,于住院3日内报衡水市医保中心备案。
3、本表一式两份,一份留医保中心备案,另一份随医疗费用报销使用。
联系电话:0318—2167763
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