益阳基本医疗保险异地就医登记表.doc

益阳市基本医疗保险异地就医登记表
姓 名
性别
年龄
类别 □在职 □退休 □离休（厅级）
参保单位：
联系电话：
异地居住（安置）填写：
本人因 原因，现居住地址： 省 市 区（县） 街（镇） 小区 栋 楼 房。
邮编： 联系电话：
年 月 日
异地工作（学****填写：
该参保人于 年 月 日至 年 月 日派遣到 单位（学校）异地工作（学****居住 省 市 区（县） 街道（镇）
小区 栋 楼 房。
单位盖章：
年 月 日
医院须盖骑缝章
医保IC卡复印件粘贴处
未盖章视此表无效
居民二代身份证复印件粘贴处
异
地
就
医
医
疗
机
构
医院名称
医院名称
医院等级 联系电话
医院等级 联系电话
医院地址
医院地址
二级或以上医疗机构
盖章
年 月 日
一级医疗机构
盖章
年 月 日
异地医疗保险经办机构意见
以上 家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。
经办机构联系电话：
盖章
年 月 日
益阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见
盖章
年 月 日
益阳市基本医疗参保人员异地就医须知
根据医疗保险相关文件规定，现对长驻益阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：
一、填写一式二份《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》。益阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：
异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异